SURVEY PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

No. Dokumen :
UPT PUSKESMAS
No. Revisi :
BANJARSENGON DAFTAR TILIK
Tgl Terbit :
Halaman :

Nama Petugas :
Jabatan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas menyiapkan blangko atau lembar survey
bersama kader PHBS
2 Petugas menjelaskan tujuan dari dilakukannya
survey
3 Petugas menjelaskan materi survey kepada
sasaran
4 Petugas melakukan survey
5 Rekapitulasi Hasil Survey
6 Petugas dan Kader PHBS mengevaluasi hasil
Survey
7 Intervensi hasil Survey PHBS

Jember,………………………………

Audite Auditor

(……………………………………………) (……………………………………..)