SURVEY PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

No. Dokumen :440/DI.UKM.DT/

…../311.50/2018
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :1/1
UPT
drg. KUSHAYATI K.W,M.Si
PUSKESMAS NIP.19580222 198403 2 003
BANJARSENGON
NO SURVEY PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM YA TIDAK

1 Apakah petugas menyiapkan blangko atau lembar survey ?

2 Apakah petugas menjelaskan tujuan dari dilakukannya survey ?

3 Apakah petugas menjelaskan materi survey kepada sasaran ?

4 Apakah petugas melakukan survey ?

5 Apakah dilakukan rekapitulasi hasil survey ?

6 Apakah petugas mengevaluasi hasil Survey ?

7 Apakah dilakukan intervensi hasil survey PHBS ?

Compliance rate (CR) : X 100% =………

...........................................................
Auditee Auditor

.................................................
. ..................................................