Berangkat dari: Kota

KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN I.

Lembar ke: I/II/III/IV Pangkalpinang
TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TERBUKA (tempat kedudukan)
Kode No: pada tanggal: 28/08/2023
TANGERANG
Ke : Kota Tangerang Selatan
PPK Kegiatan UT Pangkalpinang
SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah PPK, Kegiatan UT Pangkalpinang)

Ir. Ida Zubaidah M.A. Ed.D.
2 Nama pegawai yang diperintahkan Oktia Wulandari NIP 196208031989032002
Tiba di : Kota Tangerang Berangkat dari: Kota
a. Pangkat dan Golongan a. - II. II.
Selatan Tangerang Selatan
b. Jabatan b. - Pada tanggal : 28/08/2023 Pada tanggal : 30/08/2023
3 Kepala Kepala
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d. -
Perjalanan Dinas Dalam Rangka
Mengikuti Kegiatan Disporseni
Nasional Cabang Lomba Seni Tari NIP NIP
4 Maksud Perjalanan Dinas (Babak Final) Universitas Terbuka III. Tiba di: III. Berangkat dari:
Tahun 2023 UT Daerah
Pangkalpinang Pada tanggal: Pada tanggal:

5 Alat angkutan yang digunakan UDARA

a. Tempat Berangkat a. Kota Pangkalpinang NIP NIP

6
b. Tempat Tujuan b. Kota Tangerang Selatan
IV. Tiba di: Kota Pangkalpinang
a. Lama perjalanan dinas a. 3 Hari
Pada tanggal: 30/08/2023
7 b. Tanggal berangkat b. 28/08/2023 PPK Kegiatan UT Pangkalpinang
c. Tanggal harus kembali b. 30/08/2023
Pengikut: Nama Umur Hubungan
8
- - Ir. Ida Zubaidah, M.A., Ed.D.
NIP 196208031989032002
a. Instansi a. Universitas Terbuka
9 V. Catatan lain lain :
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain lain - PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
Dikeluarkan di: Kota Pangkalpinang
bertanggungjawab berdasarkan peraturan keuangan negara, apabila negara
Pada tanggal: menderita kerugian akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaan (angka 8,Lamp.Surat
PPK Kegiatan UT Pangkalpinang Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, No. B296/MK/I/4/629/IV/I.1974 300 X )

Ir. Ida Zubaidah, M.A., Ed.D.

NIP 196208031989032002