Lampiran 1

Form Investigasi Kasus

(Kasus dalam investigasi/ kasus probable/ kasus konfirmasi)

I. Data Dasar
Identitas Kasus
Nama :
Tgl lahir/ umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal mulai sakit, tanda dan gejala : ......................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Tanggal masuk RS/ tanggal kunjungan ke layanan kesehatan :
Tanggal Nama RS Ruang Rawat

Nama kontak kasus:

Hubungan
No.HP/ telp yang dapat
Nama Umur JK dengan Alamat rumah
dihubungi
kasus
- - - - - -

Tanggal pengambilan sampel, pemeriksaan lab dan jenis spesimen (cth : swab nasopharing, sputum, dll)
Tgl Pengambilan Tgl Pemeriksaan Lab dan
Jenis Spesimen Jenis Pemeriksaan Lab
Sampel Hasil
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

II. Informasi Paparan dan Riwayat Perjalanan

a. Riwayat kontak hewan
˗ Jenis hewan : TIDAK
˗ Tanggal kontak : TIDAK
˗ Jenis kontak : TIDAK
(misal penjaga peternakan, pengunjung peternakan, pengunjung pasar hewan hidup, terlibat dalam
pemotongan hewan, dll)
b. Riwayat kontak manusia
- Riwayat kontak dengan orang yang menderita sakit pernapasan dan atau gejala gastrointestinal,
termasuk orang yang sakit berat atau meninggal, jenis kontak, frekuensi, lama paparan dan lokasi:
Perjalanan ibadah haji selama 43 hari di Tanah Suci..........................................................................
- Riwayat dirawat di RS sebelumnya:
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Riwayat mengunjungi kasus yang dirawat di RS:
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Riwayat mengunjungi pengobat tradisional
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Paparan makanan:
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Riwayat mengkonsumsi makanan atau minuman yang belum dimasak:
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Riwayat mengkonsumsi daging atau produk darah setengah matang:
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Riwayat menyiapkan daging mentah untuk dimasak:
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Riwayat menggunakan alat khusus merokok (shisha, dll):
..........TIDAK.......................................................................................................................................

c. Riwayat perjalanan
 - Tanggal perjalanan:
.........................................................................................................................
- Tujuan:
Pelaksanaan ibadah haji 2023.............................................................................................................
- Durasi perjalanan:
.................................................................................................................................................
- Moda transportasi:
Darat dan Udara..................................................................................................................................
- Aktivitas selama perjalanan:
Melaksanakan ibadah haji..................................................................................................................
d. Informasi klinis
- Tanggal mulai timbul gejala:
.............................................................................................................................................................
- Tanda dan gejala:
.............................................................................................................................................................
- Kronologis sakit (tanggal mulai ke pelayanana kesehatan, tanggal masuk RS, tanggal mulai
perburukan klinis, dan hasil akhir dirawat:
.............................................................................................................................................................
- Adakah pneumonia dan perburukan ke arah gagal napas? Adakah ARDS?:
..........TIDAK.....................................................................................................................................
- Komplikasi yang terjadi (seperti gagal ginjal atau kegagalan fungsi organ lain, koagulopati, infeksi
sekunder, sepsis, dll):
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Adakah penyakit kronis lain (missal immunosupresi, kanker, penurunan fungsi ginjal,
hemoglobinophati, penyakit hati, penyakit neurologi, penyakit metabolic endokrin, dll):
..........TIDAK......................................................................................................................................
- Tanggal dan hasil pemeriksaan penunjang (Lab, X ray, CT scan, dll):
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen, ventilator, penggunaan inhalasi, ECMO (Extra
Corporeal Membrane Oxygenation, dll):
..........TIDAK.......................................................................................................................................
- Penggunaan obat (antibiotik, kortikosteroid, dll):
..........TIDAK.......................................................................................................................................
e. Data laboratorium
Tanggal Tanggal dan
pengambilan Jenis spesimen Jenis pemeriksaan hasil Nama lab pemeriksa Keterangan
spesimen pemeriksaan
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Jember,
Pelaksana