1 3 4 5 6

nik nama alamat nik kk

351721018w2628 wahyudi dusun mojo,rt.02,rw.01 351721018w2628 76321879817
aaaaaaaa roy arnando aaaaaaaa 132874617
bbbbbb fitriyah bbbbbb 712836691
ccccc sriwahyuni ccccc 67328539
ddddd bellva ddddd 52175816298
 7 8 9
nama orang tua jenis kelamin
marsih perempuan
fitriyah perempuan
fitriyah laki-laki
fitriyah laki-laki
fitriyah laki-laki
nama bellva roy arnando wahyudi roy arnando

kk 5.2176E+10 132874617 76321879817

nik ddddd aaaaaaaa 351721018w2628 aaaaaaaa
jenis kelamin laki-laki perempuan perempuan

nama rang tua fitriyah fitriyah marsih

 SURAT KETERANGAN K•:MATIAN omor . 4 74 I 223 /415 .64. 04 / 2023

Yang bertanda tang.an di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menerangkan dengan sebenamya bahwa Nama

Jenis kelamin Agama
Alamat

: Kepala Desa MoJodanu

:GITO
: perempuan
: Islam
: Dusun Mojo,RT 002 / RW 00 I Desa Mojodanu
Kee Ngusikan Kabupaten Jombang
 Orang
tersebu
t diatas
semasa
h.idup
nya
adalah
benar-
benar
pendud
uk ,
Desa
Mojoda
nu
Kecama
tan
Ngusik
an,
Kabupa
ten
Jomban
g, Yang
bersan
gkutan
telah
Mening
gal
Dunia .
pada;

Tanggal 25-May-23

Tempat Sebab

Rumah Kediaman
Sakit

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
n sebagaimana mestinya