Print Pen Lap Sepak Bola

Page 1
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEKERJAAN : Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari

LOKASI : Kabupaten Pangandaran
TAHUN ANGGARAN : 2021
NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp.)
I. PEK. PERSIAPAN 27.645.000,00

II. PEK. TANAH DAN PONDASI 90.592.199,52
III. PEK. BETON 53.794.973,52
JUMLAH REAL COST 172.032.173,04

PPN 10% 17.203.217,30
JUMLAH TERMASUK PPN 189.235.390,34
DIBULATKAN 189.235.000,00
Pangandaran, 22 November 2021

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Page 2
RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEKERJAAN : Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari
LOKASI : Kabupaten Pangandaran

TAHUN ANGGARAN : 2021
KODE HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO URAIAN PEKERJAAN SAT. VOLUME
ANALISA (Rp.) SATUAN (Rp.)
I. PEK. PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank A.01.04 ls 1,00 400.000,00 400.000,00
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls ls 1,00 150.000,00 150.000,00
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls ls 1,00 1.500.000,00 1.500.000,00
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls ls 1,00 750.000,00 750.000,00
5 Listrik dan Air Kerja ls bln 1,00 450.000,00 450.000,00
6 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi SMKK ls 1,00 16.895.000,00 16.895.000,00
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 1.500.000,00 1.500.000,00
8 Bongkaran Bangunan Eksisting ls 1,00 3.500.000,00 3.500.000,00
9 Penebangan Pohon Eksisting ls 1,00 2.500.000,00 2.500.000,00
Jumlah 27.645.000,00
II. PEK. TANAH DAN PONDASI
1 Pek. Galian tanah A.02.02 m3 27,37 89.500,00 2.449.436,00
2 Pek. Urugan tanah kembali A.02.09 m3 8,21 52.800,00 433.509,12
3 Pek. Urugan tanah mendatangkan A.02.14.a m3 60,00 105.600,00 6.336.000,00
4 Pek. Urugan pasir alas pondasi A.02.11 m3 3,09 227.200,00 702.502,40
5 Pek. Pas. Pondasi batu belah 1 : 5 A.03.04 m3 72,33 880.000,00 63.648.640,00
6 Pek. Plesteran Pasangan Batu A.09.05 m2 166,72 65.000,00 10.836.800,00
7 Pek. Acian Pasangan Batu A.09.25 m2 166,72 37.100,00 6.185.312,00
Jumlah 90.592.199,52
III. PEK. BETON
1 Pek. Pasangan Bata Pengganti Kansteen A.08.10 m2 30,00 130.000,00 3.900.000,00
2 Pek. Plesteran Kansteen A.09.05 m2 75,00 65.000,00 4.875.000,00
3 Pek. Acian Kansteen A.09.25 m2 75,00 37.100,00 2.782.500,00
4 Pek. Pas. Keramik 40x40 Tempat Duduk A.10.31.a m2 9,60 246.100,00 2.362.560,00
5 Pek. Pas. Paving Blok Segi Enam A.11.07.e m2 162,82 244.900,00 39.874.913,52
Jumlah 53.794.973,52
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Penataan Lapang sepakbola Dusun
Mekarsari Desa Maruyungsari
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan Operasi
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. CASNO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. MANDALA
atas nama
Dalam rangka pengadaan Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari
pada Pejabat Pengadaan Pada Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Pangandaran berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PELUANG (IBPRP)
Nama Perusahaan : CV. MANDALA
Pekerjaan : Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari
Lokasi : Kabupaten Pangandaran
Tanggal dibuat : Pangandaran, 22 November 2021
B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

B.1. Identifikasi
DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

PERSYARATAN PEMENUHAN PENGENDALIAN TINGKA PENGENDALIA TINGKA KETERANGA
NO KEMUN NILAI KEMUN NILAI
IDENTIFIKASI BAHAYA (Skenario JENIS BAHAYA (Tipe PERATURAN AWAL KEPARA T N LANJUTAN GKINA KEPARA RESIKO T N
URAIAN PEKERJAAN GKINA RESIKO
Bahaya) Kecelakaan) HAN (A) RESIKO HAN (A) RESIKO
N (F) (F x A) N (F) (F x A)
(TR) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) Terjadi gangguan kesehatan akibat kondisi Pekerjaan Papan Nama Proyek Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
lingkungan tempat kerja tidak memenuhi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
syarat, tangan pekerja terkena palu terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
tertusuk ujung kayu sehingga terjadi luka Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Kecelakaan terkena alat PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
kerja (palu, cangkul, paku, dll) Tahun 2012, berwarna, helm,
pada saat pemasangan papan KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
nama proyek KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
2 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) Terjadi gangguan kesehatan akibat kondisi Pekerjaan Pengukuran Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
lingkungan tempat kerja tidak memenuhi Kembali mempunyai potensi 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
syarat, tangan pekerja terkena palu bahaya terhadap tenaga kerja Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
tertusuk ujung kayu sehingga terjadi luka yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Kecelakaan terpleset dan PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
tersandung saat melakukan Tahun 2012, berwarna, helm,
pengukuran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
3 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank
Terjadi gangguan kesehatan akibat kondisi Pekerjaan Pengukuran dan Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
lingkungan tempat kerja tidak memenuhi pasang bouwplank 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
syarat, tangan pekerja terkena palu mempunyai potensi bahaya Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
tertusuk ujung kayu sehingga terjadi luka terhadap tenaga kerja yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
ringan dan luka berat a. Kecelakaan terpleset dan PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
tersandung saat melakukan Tahun 2012, berwarna, helm,
Pengukuran dan pasang KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
bouwplank KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
b. Kecelekaan terkena
serangan hewan buas saat
melakukan Pengukuran dan
pasang bouwplank
4 Pek. Galian tanah Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Galian tanah biasa Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material a. Kecelakaan terkena alat gali Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
(cangkul, dll.) akibat jarak PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
antar penggali terlalu dekat Tahun 2012, berwarna, helm,
KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
b. Kecelakaan terjatuh dan KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
tertimbun galian tanah (akibat 02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
lereng longsor utuk saluran No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
drainase di pegunungan) PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan
c. Terkena serangan binatang liar rambu yang dapat
5 Pek. Urugan tanah kembali Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Urugan tanah Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
yang terdapat di lokasi Tahun 2012, berwarna, helm,
b. Kecelakaan terjatuh & KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
tertimpa timbunan akibat 02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
metode penimbunan yang No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
kurang baik dan keliru PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
6 Pek. Urugan tanah mendatangkan Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Urugan tanah Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
7 Pek. Urugan pasir alas pondasi Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Urugan pasir alas Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi pondasi mempunyai potensi 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden bahaya terhadap tenaga kerja Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
8 Pek. Pas. Pondasi batu belah 1 : 5 Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Pasangan Batu Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 3 2 6 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
a. Terluka karena tertimpa batuPU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
Tahun 2012, berwarna, helm,
b. Debu dari campuran
agregat, semen dan air yang
KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
bisa membuat saluran
pernapasan terganggu (sesak
c. Terluka tangan/kaki karena
adukan (Terkena alat kerja)
9 Pek. Plesteran Pasangan Batu Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Plesteran Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 2 4 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
b. Terluka tangan/kaki karena 02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
adukan No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
10 Pek. Acian Pasangan Batu Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Acian mempunyai Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi potensi bahaya terhadap 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
11 Pek. Pasangan Bata Pengganti Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Pas. Bata Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
Kansteen didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
12 Pek. Plesteran Kansteen Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Plesteran Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 2 4 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
13 Pek. Acian Kansteen Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan acian mempunyai Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi potensi bahaya terhadap 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
14 Pek. Pas. Keramik 40x40 Tempat Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan keramik 40x40 Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
Duduk didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
15 Pek. Pas. Paving Blok Segi Enam Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Paving Blok Segi Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi Enam mempunyai potensi 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden bahaya terhadap tenaga kerja Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
........................................
-
RENCANA TINDAKAN ( SASARAN KHUSUS & PROGRAM KHUSUS )
Nama Perusahaan : CV. MANDALA
Tanggal dibuat : Pangandaran, 22 November 2021
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RESIKO JADWAL
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA BENTUK MONITORING INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Petugas K3 Konstruksi
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik
Sesuai Personil yang di tawarkan
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan
Termasuk
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar
Engineering
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro
Pelaksana
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident.
Pengawas
dilapangan Keselamatan Kerja
Konstruksi, Purchasing/Logistik
Personil yang Bersangkutan
100 % Sesuai Standar
2 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
Konstruksi,
Konstruksi,
Konstruksi,
Konstruksi,
Konstruksi,

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI (RKK)
Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa

Maruyungsari
C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
NO JENIS KOMUNIKASI P. I. C WAKTU PELAKSANAAN
1 2 3 4
Direktur Operasional/HSE/Personel
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
Manajerial Sesuai Kompetensi
2 Pertemuan Pagi Hari (Safety Morning) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
3 Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox Meeting) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Meeting) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Pekerja
Nama Paket Pekerjaan : Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari
Tanggal Pekerjaan : S/d
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Tukang
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Kepala Tukang
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Mandor
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Operator
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Pemb. Operator/Helper
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Sopir
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Pemb. Sopir
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Mekanik
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Pemb. Mekanik
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Juru Ukur/Surveyor
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Nama Pekerja : Juru Gambar
1 2 1 2

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari
JADWAL INSPEKSI DAN AUDIT

E. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
E. Pemantauan dan Evaluasi
BULAN KE :
NO KEGIATAN P.I.C
1 S/d 1
1 2 3 4
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit Internal
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
.............................................................
Penanggung Jawab K3
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN (KURVA "S")

Dinas : Pekerjaan Umum, Tata Ruang,Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Bidang : -
Tahun : 2021
BOBOT HARI KE
NO. NAMA PEKERJAAN SAT VOLUME DURASI
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PEK. PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank ls 1,00 0,23 1,00 0,23
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls 1,00 0,09 1,00 0,09
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls 1,00 0,87 1,00 0,87
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls 1,00 0,44 1,00 0,44
5 Listrik dan Air Kerja bln 1,00 0,26 1,00 0,26
6 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
ls 1,00 9,82 1,00 9,82
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 0,87 1,00 0,87
8 Bongkaran Bangunan Eksisting ls 1,00 2,03 1,00 2,03
9 Penebangan Pohon Eksisting ls 1,00 1,45 1,00 1,45

1 Pek. Galian tanah m3 27,37 1,42 2,00 0,71 0,71
2 Pek. Urugan tanah kembali m3 8,21 0,25 1,00 0,25
3 Pek. Urugan tanah mendatangkan m3 60,00 3,68 2,00 1,84 1,84
4 Pek. Urugan pasir alas pondasi m3 3,09 0,41 1,00 0,41
5 Pek. Pas. Pondasi batu belah 1 : 5 m3 72,33 37,00 2,00 18,50 18,50
6 Pek. Plesteran Pasangan Batu m2 166,72 6,30 2,00 3,15 3,15
7 Pek. Acian Pasangan Batu m2 166,72 3,60 2,00 1,80 1,80
III. PEK. BETON

1 Pek. Pasangan Bata Pengganti Kansteen m2 30,00 2,27 2,00 1,13 1,13
2 Pek. Plesteran Kansteen m2 75,00 2,83 2,00 1,42 1,42
3 Pek. Acian Kansteen m2 75,00 1,62 2,00 0,81 0,81
4 Pek. Pas. Keramik 40x40 Tempat Duduk m2 9,60 1,37 1,00 1,37
5 Pek. Pas. Paving Blok Segi Enam m2 162,82 23,18 2,00 11,59 11,59
Total 100,00 30,00 9,82 0,09 0,23 0,87 0,44 0,26 0,87 2,03 1,45 0,71 0,71 0,25 1,84 1,84 0,41 18,50 18,50 3,15 3,15 1,80 1,80 1,13 1,13 1,42 1,42 0,81 0,81 1,37 11,59 11,59
Total Komulatif - 9,82 9,91 10,14 11,01 11,45 11,71 12,58 14,62 16,07 16,78 17,49 17,75 19,59 21,43 21,84 40,34 58,83 61,98 65,13 66,93 68,73 69,86 71,00 72,41 73,83 74,64 75,45 76,82 88,41 ####

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN (HARIAN)

Bidang :
Tahun : 2021
BOBOT HARI KE
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PEK. PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank ls 1,00 0,23 1,00 0,23
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls 1,00 0,09 1,00 0,09
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls 1,00 0,87 1,00 0,87
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls 1,00 0,44 1,00 0,44
5 Listrik dan Air Kerja bln 1,00 0,26 1,00 0,26
ls 1,00 9,82 1,00 9,82
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 0,87 1,00 0,87
8 Bongkaran Bangunan Eksisting ls 1,00 2,03 1,00 2,03
9 Penebangan Pohon Eksisting ls 1,00 1,45 1,00 1,45

1 Pek. Galian tanah m3 27,37 1,42 2,00 0,71 0,71
2 Pek. Urugan tanah kembali m3 8,21 0,25 1,00 0,25
3 Pek. Urugan tanah mendatangkan m3 60,00 3,68 2,00 1,84 1,84
4 Pek. Urugan pasir alas pondasi m3 3,09 0,41 1,00 0,41
5 Pek. Pas. Pondasi batu belah 1 : 5 m3 72,33 37,00 2,00 18,50 18,50
6 Pek. Plesteran Pasangan Batu m2 166,72 6,30 2,00 3,15 3,15
7 Pek. Acian Pasangan Batu m2 166,72 3,60 2,00 1,80 1,80
III. PEK. BETON

1 Pek. Pasangan Bata Pengganti Kansteen m2 30,00 2,27 2,00 1,13 1,13
2 Pek. Plesteran Kansteen m2 75,00 2,83 2,00 1,42 1,42
3 Pek. Acian Kansteen m2 75,00 1,62 2,00 0,81 0,81
4 Pek. Pas. Keramik 40x40 Tempat Duduk m2 9,60 1,37 1,00 1,37
5 Pek. Pas. Paving Blok Segi Enam m2 162,82 23,18 2,00 11,59 11,59
Total 100,00 30,00 9,82 0,09 0,23 0,87 0,44 0,26 0,87 2,03 1,45 0,71 0,71 0,25 1,84 1,84 0,41 18,50 18,50 3,15 3,15 1,80 1,80 1,13 1,13 1,42 1,42 0,81 0,81 1,37 11,59 11,59
Total Komulatif - 9,82 9,91 10,14 11,01 11,45 11,71 12,58 14,62 16,07 16,78 17,49 17,75 19,59 21,43 21,84 40,34 58,83 61,98 65,13 66,93 68,73 69,86 71,00 72,41 73,83 74,64 75,45 76,82 88,41 100,00

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
JADWAL MATERIAL / BAHAN

Bidang :
Tahun : 2021
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PEK. PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank ls 1,00 1,00
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls 1,00 1,00
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls 1,00 1,00
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls 1,00 1,00
5 Listrik dan Air Kerja bln 1,00 1,00
ls 1,00 1,00
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 1,00
8 Bongkaran Bangunan Eksisting ls 1,00 1,00
9 Penebangan Pohon Eksisting ls 1,00 1,00

1 Pek. Galian tanah m3 27,37 2,00
2 Pek. Urugan tanah kembali m3 8,21 1,00
3 Pek. Urugan tanah mendatangkan m3 60,00 2,00
Tanah Urug (dilokasi) m3 72,00 36,00 36,00
4 Pek. Urugan pasir alas pondasi m3 3,09 1,00
Pasir Urug m3 3,71 3,71
5 Pek. Pas. Pondasi batu belah 1 : 5 m3 72,33 2,00
Batu Belah 15/20 m3 86,79 43,40 43,40
Semen Portland kg 9.836,61 4.918 4.918
Pasir Pasang m3 39,35 19,67 19,67
6 Pek. Plesteran Pasangan Batu m2 166,72 2,00
Semen Portland kg 864,28 432,14 432,14
Pasir Pasang m³ 4,33 2,17 2,17
7 Pek. Acian Pasangan Batu m2 166,72 2,00 -
III. PEK. BETON

1 Pek. Pasangan Bata Pengganti Kansteen m2 30,00 2,00 15,00 15,00
Bata Merah 5 x 11 x 22 cm bh 2.100,00 1.050 1.050
2 Pek. Plesteran Kansteen m2 75,00 2,00
3 Pek. Acian Kansteen m2 75,00 2,00
4 Pek. Pas. Keramik 40x40 Tempat Duduk m2 9,60 1,00
Keramik 40 X 40 cm bh 63,65 63,65
Semen Portland kg 94,08 94,08
Pasir Pasang m3 0,43 0,43
Semen Warna kg 12,48 12,48
5 Pek. Pas. Paving Blok Segi Enam m2 162,82 2,00
Pavingblock Segienam bh 164,45 82,22 82,22
Pasir Beton m3 8,14 4,07 4,07
JADWAL PERSONIL / PEKERJA

Bidang :
Tahun : 2021
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PEK. PERSIAPAN
Pekerja orang 1,00 1,00
Mandor orang 1,00 1,00
ls 1,00 1,00

Pekerja orang 6,00 6,00 6,00
Mandor orang 1,00 1,00 1,00
7 Pek. Acian Pasangan Batu m2 166,72 2,00
III. PEK. BETON

1 Pek. Pasangan Bata Pengganti Kansteen m2 30,00 2,00
Tukang batu orang 1,00 1,00 1,00
Tukang batu orang 1,00 1,00
JADWAL PERALATAN

Bidang :
Tahun : 2021
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I. PEK. PERSIAPAN
Alat bantu, dll. set 1,00 1,00
ls 1,00 1,00

Alat bantu, dll. set 1,00 1,00 1,00
Concret mixer/molen set 1,00 1,00 1,00
7 Pek. Acian Pasangan Batu m2 166,72 2,00
Concret mixer/molen set 1,00
III. PEK. BETON

1 Pek. Pasangan Bata Pengganti Kansteen m2 30,00 2,00
Alat bantu, dll. set 1,00
Concret mixer/molen set 1,00 1,00
Formulir Isian Kualifikasi
Nama : H. CASNO
No. Identitas : 3207202702770002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
: CV. MANDALA
atas nama
Alamat : Dusun Maruyungsari Rt.012/06 Desa Maruyungsari
Telpon / Fax : HP. 081323175206
E mail : cv.mandala25@gmail.com / cv.mandalapnd@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Pendirian No 04 Tanggal 27 Januari 2016 Notaris NENDEN SUMARTINI, S.H.,M.Kn. Di
Pangandaran Jl. Merdeka No. 54 Dusun Karangsari Desa Pananjung Kec. Padaherang Kab.
Pangandaran HP. 081312715715 Telp/Fax. : (0265) 630943 dan Akte Perubahan Terkahir No.
01 Tgl. 01 Februari 2019 Notaris WENNY WIDYASTUTI, S.H.M.Kn. Di Pangandaran Jl. Raya
Parigi No. 68 Parigi - Pangandaran HP. 0856 222 7152
2 Saya bukan sebagai pegawai K / L / D / I .

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6 Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7 Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama : CV. MANDALA
2. Status : Perseroan Komanditer X Pusat Cabang
3. Alamat : Dusun Maruyungsari Rt.012/06 Desa Maruyungsari

Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
No. Telepon : 081323175206
No. Fax : -
Email : cv.mandala25@gmail.com / cv.mandalapnd@gmail.com
4. Alamat Kantor : Dusun Maruyungsari Rt.012/06 Desa Maruyungsari
Pusat
No. Telepon : 081323175206
No. Fax : -
B. Landasan Pendirian
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 27 Januari 2016
c. Nama Notaris : NENDEN SUMARTINI, S.H.,M.Kn.
d. AHU : AHU-0004614-AH.01-15 Tahun 2019
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 01 Februari 2019
c. Nama Notaris : WENNY WIDYASTUTI, S.H.M.Kn.
C. Direksi / Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1. H. CASNO 3207202702770002 Direktur
2. 3301012502750001 Komanditer
SARIMAN
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 9120100230498
b. Tanggal : 16 Mei 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup

3. Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS
E. Sertifikat Badan Usaha ( SBU )

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-3218-06-002-1-10-105413
b. Tanggal : 25 Maret 2019
2. Masa Berlaku : 24 Maret 2022
3. Instansi penerbit : LPJK Provinsi Jawa Barat
4. Kualifikasi : Bangunan Gedung
5. Klasifikasi : Kecil
6. Subklasifikasi : K1
F. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor : 9120100230498
b. Tanggal : 09 Februari 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Seumur Hidup

3. Instansi Penerbit : Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / susunan Persero ( untuk CV/ Firma
)
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

Dusun Maruyungsari
Rt.09/05 Desa Maruyungsari
1. H. CASNO 3207202702770002
Kec. Padaherang Kab. 50%
Pangandaran
Dusun Rejamulya Rt.04/07

2. SARIMAN 3301012502750001 Desa Kedungreja Kec. 50%
Kedungreja Kab. Cilacap
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.198.959.1-442.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : NTTE : 55591106496215712831
Tanggal : 12 Januari 2021
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Tanggal selesai Pekerjaan/

Ringkasan Kontrak
Komitmen PHO Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No./ Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1 Pembangunan Gor - Kecamatan DPUTRPRKP Jl. Raya Parigi No. 600/4411/SP/DPUTRPR 81.925.000,00 12/12/2020 -
Terbuka/Lapang Voli Dsn. Padaherang Kabupaten 164 A, Desa KP.3
Julang Desa Maruyungsari Pangandaran Karangbenda, Parigi - Tanggal 13 November
Pangandaran 2020
Telp. (0265) 631171
I. Data Pekerjaan Yang Sedang DiLaksanakan
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal selesai Pekerjaan

Kontrak
Nama Paket Bidang / Sub Pembuat Komitmen Berdasarkan
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Pekerjaan Alamat/ No. / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
Formulir 1b
PAKTA INTEGRITAS

Nama : H. CASNO
No. Identitas KTP : 3207202702770002
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
Dan Atas Nam : CV. MANDALA
Alamat : Dsn. Maruyungsari Rt.012/06 Dsn.Maruyungsari
Dalam Rangka Pengadaan : “Penataan Lapang sepakbola Dusun

Mekarsari Desa Maruyungsari“ pada Pejabat Pengadaan Dinas Pekerjaan Umum
Tata Ruang Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Tahun Anggaran:
2021, Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN ).

2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Pangandaran
K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan .
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam daftar hitam , digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara
pidana.

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. CASNO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MANDALA
dan atas nama
No. Telepon/Fax : Hp. 0813 2317 5206
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengumuman

pemilihan langsung yang akan dilaksanakan Pejabat Pengadaaan Dinas Pekerjaan
Umum Tata Ruang Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten
Pangandaran”, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pelelangan/pengadaan paket pekerjaan “Penataan Lapang sepakbola Dusun
Mekarsari Desa Maruyungsari” Tahun Anggaran 2021 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. CASNO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MANDALA
dan atas nama
No. Telepon/Fax : Hp. 0813 2317 5206
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akte Pendirian No 04 Tanggal 27 Januari 2016 Notaris
NENDEN SUMARTINI, S.H.,M.Kn. Di Pangandaran Jl. Merdeka No. 54 Dusun
Karangsari Desa Pananjung Kec. Padaherang Kab. Pangandaran HP.
081312715715 Telp/Fax. : (0265) 630943 dan Akte Perubahan Terkahir No.
01 Tgl. 01 Februari 2019 Notaris WENNY WIDYASTUTI, S.H.M.Kn. Di
Pangandaran Jl. Raya Parigi No. 68 Parigi - Pangandaran HP. 0856 222 7152;
2. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya sungguh bukan
Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI.
3. Sanggup melaksanakan pekerjaan “Penataan Lapang sepakbola Dusun
Mekarsari Desa Maruyungsari” sesuai dokumen kontrak yang berlaku dengan
berbagai resiko dan sanksi yang dihadapinya.
4. Saya / Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan.
5. Saya / Perusahaan tidak sedang dinyatakan dalam Daftar Sanksi atau Daftar
Hitam.
6. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondite profesional saya.
7. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan saya
sanggup mengikuti Program Astek apabila Pekerjaan tersebut diatas sudah
dapat dimulai.
8. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan menuntut
kerugian apapun kepada Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan
Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Pengandaran Apabila
dikemudian hari terjadi perubahan-perubahan atau pembatalan Pengadaan
Kegiatan tersebut diatas oleh Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Pengandaran, Tahun Anggaran 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
FORMULIR ISIAN
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET ( SKP )
PENYEDIA JASA BIDANG PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
I. DATA PENYEDIA JASA
1.1. Nama Perusahaan : CV. MANDALA

1.2. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG009)
1.3. Kualifikasi : K1
1.4. Proyek yang ditangani :-
MULAI RENCANA NILAI

No. NAMA PROYEK
DILAKSANAKAN SELESAI ( Rp. )
Jumlah Proyek ( J ) = 0 Buah

NIHILJumlah nilai proyek yang ditangani =Rp. 0,00
KP = Kemampuan menangani Kegiatan

SKP = KP- Jumlah Paket yang sendang dikerjakan
Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) : KP - J = 5 Buah
Demikian SKP ini, kami menyadari jika ada keterangan-keterangan yang tidak benar,
Kami bersedia dituntut di muka Pengadilan

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
DAFTAR ISIAN PERSONEL MANAJERIAL
Pengalaman Kerja
Tingkat Pendidikan - Tahun
No. Nama Jabatan profesional Sertifikat Kompetensi Kerja
Lulus
(tahun)
1 2 3 4 5 6
1 Anjar Febriyanto SMK,Tahun Lulus 2007 Pelaksana Teknis 2 Pelaksaana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung
Sarjana Teknik Mesin,

2 Nurhasyim, ST Petugas Keselamatan Kerja 3 Ahli K3 Konstruksi - Muda
Tahun Lulus 2003

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : ANJAR FEBRIYANTO
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Jenis Keterampilan Kerja dan Kualifikasi

PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG/PEKERJAAN GEDUNG - KELAS I
Nomor Registrasi
2.1.022.1.142.31.4077340
Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan.
Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 4 September 2019
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Kepulauan Riau
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Dicky Mardiansyah
Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKTK ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
KOMPETENSI KERJA YANG DIKUASAI
1. Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja (K-3) dengan benar selama melakukan pekerjaan
2. Mempelajari dan memahami menterjemahkan Gambar Kerja, dan Spesifikasi teknis
3. Membuat kantor dan beedeng kerja proyek
4. Menghitung kuantitas pekerjaan, kebutuhan/jenis peralatan, tenaga kerja dan jumlah material yang diperlukan untuk proyek
5. Membuat Program Kerja harian dan mingguan
6. Mengadakan bimbingan teknis pada mitra kerja
7. Melaksanakan persiapan pekerjaan gedung
8. Melaksanakan dan mengawasi pekerjaan gedung berdasarkan spesifikasi teknis, metode kerja instruksi kerja dan gambar kerja
9. Membuat laporan harian dan mingguan pelaksanaan pekerjaan
Ditetapkan di : Tanjung Pinang

Pada tanggal : 4 September 2019
Syahril Efendi
KETUA UMUM
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : NURHASYIM, ST
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA
Nomor Registrasi
1.6.603.3.159.18.1146846
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 17 Maret 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 16 Maret 2023.
Ditetapkan di : Manado
Pada tanggal : 17 Maret 2020
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Utara
Badan Pelaksana
Manajer Eksekutif
Ir. Pierre Holy Gosal, MEDS

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:
AHLI K3 KONSTRUKSI - MUDA
Saya berjanji:
1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
Saya:
a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
Saya yang berjanji:
NURHASYIM, ST
Anggota Asosiasi Profesi TAKONAS
No: 1230/TAKONAS-SKA/III/2020
JILLY J WELANG
KETUA UMUM
DAFTAR ISIAN PERALATAN UTAMA
Jenis Fasilitas /Peralatan / Kapasitas atau Output Tahun Status Kepemilikasn / Dukungan
No. Jumlah Merk dan tipe Kondisi Lokasi Sekarang
Perlengkapan pada saat ini Pembuatan Sewa / Milik Sendiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Alat bantu lainnya sesuai

1
kebutuhan dilapangan

CV. MANDALA
H. CASNO
Direktur

Print Pen Lap Sepak Bola

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Print Pen Lap Sepak Bola

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Page 1

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp.)

I. PEK. PERSIAPAN 27.645.000,00

JUMLAH REAL COST 172.032.173,04

Pangandaran, 22 November 2021

RINCIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa Maruyungsari

LOKASI : Kabupaten Pangandaran

KODE HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;

Pangandaran, 22 November 2021

B. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Pangandaran, 22 November 2021

Penataan Lapang sepakbola Dusun Mekarsari Desa

C. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

NO JENIS KOMUNIKASI P. I. C WAKTU PELAKSANAAN

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

URUTAN LANGKAH PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN PENANGGUNGJAWAB

Pangandaran, 22 November 2021