H. CASNO
Direktur
Page 2
I. PEK. PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank A.01.04 ls 1,00 450.000,00 450.000,00
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls ls 1,00 150.000,00 150.000,00
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls ls 1,00 1.500.000,00 1.500.000,00
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls ls 1,00 450.000,00 450.000,00
5 Listrik dan Air Kerja ls bln 1,00 500.000,00 500.000,00
6 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi SMKK ls 1,00 8.583.688,64 8.583.688,64
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 1.500.000,00 1.500.000,00
Jumlah Jumlah 13.133.688,64
II. PEK. TANAH DAN PONDASI
1 Pek. Galian tanah A.02.02 m3 6,95 89.500,00 622.262,00
2 Pek. Urugan tanah kembali A.02.09 m3 3,52 52.800,00 185.856,00
3 Pek. Urugan pasir alas pondasi A.02.11 m3 1,89 227.200,00 429.180,80
4 Pek. Pas. Pondasi + Tempat Duduk batu belah 1 : 5 A.03.04 m3 27,95 880.000,00 24.599.520,00
Jumlah Jumlah 25.836.818,80
III. PEK. BETON
1 Pek. Lantai Rabat Beton Tribun A.04.04 m3 0,53 952.500,00 502.920,00
2 Pek. Pas. Plesteran Tempat Duduk A.09.05 m2 95,64 65.000,00 6.216.600,00
3 Pek. Pas. Acian Tempat Duduk A.09.25 m2 95,64 37.100,00 3.548.244,00
4 Pek. Pas. Keramik Tempat Duduk 40x40 A.10.31.a m2 23,60 246.100,00 5.807.960,00
Jumlah Jumlah 16.078.777,63
IV. PEK. JARING PENGAMAN LAPANGAN
1 Pek. Besi Pipa 2'' m' 37,00 519.900,00 19.236.300,00
2 Pek. Ram Kawat m2 186,00 60.000,00 11.160.000,00
3 Pek. Pintu Kusen Pipa Besi & Ram Kawat ls 2,00 250.000,00 500.000,00
Jumlah Jumlah 30.896.300,00
H. CASNO
Direktur
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang
Voli Akper
DAFTAR ISI
Dalam rangka pengadaan Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper pada
Pejabat Pengadaan Pada Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Pangandaran berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh
pelaksanaan konstruksi:
H. CASNO
Direktur
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PELUANG (IBPRP)
Nama Perusahaan : CV. MANDALA
Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Lokasi : Kabupaten Pangandaran
Tanggal dibuat : Pangandaran, 22 November 2021
1 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) Terjadi gangguan kesehatan akibat kondisi Pekerjaan Papan Nama Proyek Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
lingkungan tempat kerja tidak memenuhi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
syarat, tangan pekerja terkena palu terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
tertusuk ujung kayu sehingga terjadi luka Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Kecelakaan terkena alat PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
kerja (palu, cangkul, paku, dll) Tahun 2012, berwarna, helm,
pada saat pemasangan papan KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
nama proyek KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
2 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) Terjadi gangguan kesehatan akibat kondisi Pekerjaan Pengukuran Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
lingkungan tempat kerja tidak memenuhi Kembali mempunyai potensi 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
syarat, tangan pekerja terkena palu bahaya terhadap tenaga kerja Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
tertusuk ujung kayu sehingga terjadi luka yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Kecelakaan terpleset dan PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
tersandung saat melakukan Tahun 2012, berwarna, helm,
pengukuran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
3 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank
Terjadi gangguan kesehatan akibat kondisi Pekerjaan Kisdam mempunyai Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
lingkungan tempat kerja tidak memenuhi potensi bahaya terhadap 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
syarat, tangan pekerja terkena palu tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
tertusuk ujung kayu sehingga terjadi luka Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
ringan dan luka berat a. Kecelakaan terpleset dan PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
tersandung saat melakukan Tahun 2012, berwarna, helm,
pemasangan kisdam KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Kecelekaan terkena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
serangan hewan buas saat
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
melakukan pembuatan kisdam
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
c. Kecelakaan hanyut dan
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
tenggelam saat melakukan
pembuatan kisdam
4 Pek. Galian tanah Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Galian tanah biasa Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material a. Kecelakaan terkena alat gali Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
(cangkul, dll.) akibat jarak PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
antar penggali terlalu dekat Tahun 2012, berwarna, helm,
KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
b. Kecelakaan terjatuh dan KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
tertimbun galian tanah (akibat 02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
lereng longsor utuk saluran No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
drainase di pegunungan) PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan
c. Terkena serangan binatang liar rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
5 Pek. Urugan tanah kembali Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Urugan tanah Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Kecelakaan terkena alat PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
yang terdapat di lokasi Tahun 2012, berwarna, helm,
KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
b. Kecelakaan terjatuh & KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
tertimpa timbunan akibat 02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
metode penimbunan yang No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
kurang baik dan keliru PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
6 Pek. Urugan pasir alas pondasi Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Urugan pasir alas Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 1 1 1 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi pondasi mempunyai potensi 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden bahaya terhadap tenaga kerja Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Kecelakaan terkena alat PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
yang terdapat di lokasi Tahun 2012, berwarna, helm,
KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
b. Kecelakaan terjatuh & KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
tertimpa timbunan akibat 02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
metode penimbunan yang No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
kurang baik dan keliru PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
7 Pek. Pas. Pondasi + Tempat Duduk Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Pasangan Batu Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 3 2 6 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
batu belah 1 : 5 didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Terluka karena tertimpa batuPU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
Tahun 2012, berwarna, helm,
b. Debu dari campuran
KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
agregat, semen dan air yang
KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
bisa membuat saluran
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
pernapasan terganggu (sesak
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
c. Terluka tangan/kaki karena
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
adukan (Terkena alat kerja)
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
8 Pek. Pas. Plesteran Tempat Duduk Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Plesteran Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 2 4 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Terluka tangan/kaki karena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
adukan
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
9 Pek. Pas. Acian Tempat Duduk Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Acian mempunyai Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi potensi bahaya terhadap 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Terluka tangan/kaki karena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
adukan
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
10 Pek. Pas. Keramik Tempat Duduk Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Pas. Keramik 40x40 Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
40x40 didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Terluka tangan/kaki karena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
adukan
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
11 Pek. Besi Pipa 2'' Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Besi Pipa 2'' Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 2 4 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Terluka tangan/kaki karena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
adukan
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
12 Pek. Ram Kawat Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Ram Kawat Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
didalam lubang galian> sehingga terjadi mempunyai potensi bahaya 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden terhadap tenaga kerja yaitu : Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Terluka tangan/kaki karena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
adukan
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
13 Pek. Pintu Kusen Pipa Besi & Ram Terjadi insiden berupa pekerja terjatuh Pekerjaan Pintu Kusen Pipa Undang-Undang No. 1 Tahun Akan di berikan 2 1 2 Kecil Administratif N/A N/A N/A N/A
Kawat didalam lubang galian> sehingga terjadi Besi & Ram Kawat mempunyai 1970, Undang-Undang No. 2 panduan
luka ringan dan luka berat, terjadi insiden potensi bahaya terhadap Tahun 2017, Undang-Undang keselamatan, Diberi
berupa pekerja kejatuhan material tenaga kerja yaitu : Nomor 13 Tahun 2003, Permen APD Lengkap, diberi
a. Debu dari campuran PU No. 5 Tahun 2014, PP No. 20 rompi yang
agregat, semen dan air yang Tahun 2012, berwarna, helm,
bisa membuat saluran KEP.174.MEN.1986 No. 104- masker, sarung
pernapasan terganggu (sesak KPTS-1986, , Permen PUPR No. tangan, kacamata,
02 Tahun 2018. Surat Edaran sepatu safety,
b. Terluka tangan/kaki karena
No. 11 Tahun 2019. Permen Pencegahan Covid19
adukan
PUPR No. 21 Tahun dan penempatan
2019,Pelaksanaan Pekerjaan rambu yang dapat
yang merujuk pada terlihat dengan jelas.
ketetapan/Aturan Resmi dari Peralan K3
........................................
-
RENCANA TINDAKAN ( SASARAN KHUSUS & PROGRAM KHUSUS )
Nama Perusahaan : CV. MANDALA
Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Lokasi : Kabupaten Pangandaran
Tanggal dibuat : Pangandaran, 22 November 2021
SASARAN PROGRAM
NO PENGENDALIAN RESIKO JADWAL
URAIAN TOLOK UKUR URAIAN KEGIATAN SUMBER DAYA BENTUK MONITORING INDIKATOR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Petugas K3 Konstruksi
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik
Sesuai Personil yang di tawarkan
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan
Termasuk
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar
Engineering
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro
Pelaksana
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident.
Pengawas
dilapangan Keselamatan Kerja
Konstruksi, Purchasing/Logistik
Personil yang Bersangkutan
100 % Sesuai Standar
2 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
3 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
4 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi,
100 % Sesuai Standar
5 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi,
100 % Sesuai Standar
6 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
7 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
8 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
9 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
10 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi, 100 % Sesuai Standar
11 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi,
100 % Sesuai Standar
12 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi,
100 % Sesuai Standar
13 Akan di berikan panduan Mencegah Cidera berulang, Sehat, Tidak terjadi Menetapkan Standar Cek Kelaikan Operasi Sesuai Jangka Waktu Komunikasi Verbal & Check Diterimanya tenaga, bahan dan Petugas K3 Konstruksi
keselamatan, Diberi APD Lengkap, Tersedianya Instruksi Kerja / Perubahan pada Struktur Operasional Prosedur, Peralatan, Informasi Material / Pelaksanaan Pekerjaan List, Gambar disetujui oleh peralatan dilokasi kerja, Sesuai Personil yang di tawarkan
diberi rompi yang berwarna, helm, Tersedia Metodenya / Seluruh Tubuh /Luka/cacat, Setiap Pelaksanaan pekerjaan Bahan, Perhitungan Biaya yang disepakati dan Enggineer, Pengecekan Disetujui oleh Ahli Teknik Termasuk
masker, sarung tangan, kacamata, Lokasi diberikan rambu tahapan kerja dilaksanakan sesuai dengan kondisi SMKK, Kompetensi Personel, Masa Pemeliharaan Lapangan disertai Denah / terkait, Pelaksanaan dilapangan Engineering
sepatu safety, Pencegahan Covid19 peringatan dan barikade sesuai standar kesehatan tempat kerja dan lokasi, Kepedulian Keselamatan Berlangsung. Gambar Lokasi, Disesuaikan terlaksana sesuai gambar Pelaksana
dan penempatan rambu yang dapat sesuai standard yang berlaku, Lulus Test & Pengawasan pelaksanaan Konstruksi, Komunikasi Yang dengan SOP. rencana dan pencapaian zerro Pengawas
terlihat dengan jelas. Peralan K3 Paham mengenai system setiap pekerjaan. baik. Accident. Purchasing/Logistik
dilapangan Keselamatan Kerja Personil yang Bersangkutan
Konstruksi,
100 % Sesuai Standar
H. CASNO
Direktur
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONSTRUKSI (RKK)
1 2 3 4
Direktur Operasional/HSE/Personel
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
Manajerial Sesuai Kompetensi
Direktur Operasional/HSE/Personel
2 Pertemuan Pagi Hari (Safety Morning) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
Manajerial Sesuai Kompetensi
Direktur Operasional/HSE/Personel
3 Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox Meeting) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
Manajerial Sesuai Kompetensi
Direktur Operasional/HSE/Personel
4 Rapat Keselamatan Konstruksi (Construction Safety Meeting) Sesuai Tahapan Waktu Pelaksanaan yang disepakati
Manajerial Sesuai Kompetensi
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Pekerja
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Tukang
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Kepala Tukang
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Mandor
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Operator
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Pemb. Operator/Helper
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Sopir
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Pemb. Sopir
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Mekanik
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Pemb. Mekanik
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Juru Ukur/Surveyor
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
D. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN ( Job Safety Analysis )
Nama Pekerja : Juru Gambar
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Gelanggang Olahraga Lapang Voli Akper
Tanggal Pekerjaan : S/d
NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check NO JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Check
1 2 1 2
1 a. Topi Pelindung (Safety Helmet); √ 8 h. Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) untuk staf; √
2 a. Topi Hard Het √ 9 i. Sepatu Keselamatan (Rubber Safety Shoes_andtoe cap) √
3 b. Pelindung Mata (Goggles, Spectacles); √ 10 j. Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness); √
4 c. Tameng Muka (Face Shield); √ 11 k. Jaket Pelampung (Life Vest); √
5 d. Masker Selam (Breathing Apparatus); √ 12 l. Rompi Keselamatan (Safety Vest); √
6 e. Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff); √ 13 m. Celemek (Apron/Coveralls); √
7 f. Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker); √ 14 n. Pelindung Jatuh (Fall Arrester); √
8 g. Sarung Tangan (Safety Gloves); √
H. CASNO
Direktur
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
BULAN KE :
NO KEGIATAN P.I.C
1 S/d 3
1 2 3 4
Direktur Operasional/HSE/Personel
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
Manajerial Sesuai Kompetensi
Direktur Operasional/HSE/Personel
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
Manajerial Sesuai Kompetensi
Direktur Operasional/HSE/Personel
3 Audit Internal
Manajerial Sesuai Kompetensi
.............................................................
Penanggung Jawab K3
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN (KURVA "S")
BOBOT
HARI KE
NO. NAMA PEKERJAAN SAT VOLUME DURASI
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank ls 1,00 0,52 1,00 0,52
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls 1,00 0,17 1,00 0,17
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls 1,00 1,75 1,00 1,75
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls 1,00 0,52 1,00 0,52
5 Listrik dan Air Kerja bln 1,00 0,58 1,00 0,58
6 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
ls 1,00 9,99 1,00 9,99
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 1,75 1,00 1,75
Total 100,00 30,00 9,99 0,17 0,52 1,75 0,52 0,58 1,75 0,72 0,22 0,50 5,72 5,72 5,72 5,72 5,72 0,59 3,62 3,62 2,06 2,06 3,38 3,38 5,60 5,60 5,60 5,60 4,33 4,33 4,33 0,58
Total Komulatif - 9,99 10,16 10,69 12,43 12,95 13,54 15,28 16,01 16,22 16,72 22,45 28,17 33,89 39,62 45,34 45,93 49,54 53,16 55,23 57,29 60,67 64,05 69,64 75,24 80,83 86,43 90,76 95,09 99,41 100,00
H. CASNO
Direktur
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN (HARIAN)
BOBOT
HARI KE
NO. NAMA PEKERJAAN SAT VOLUME DURASI
(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank ls 1,00 0,52 1,00 0,52
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls 1,00 0,17 1,00 0,17
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls 1,00 1,75 1,00 1,75
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls 1,00 0,52 1,00 0,52
5 Listrik dan Air Kerja bln 1,00 0,58 1,00 0,58
6 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
ls 1,00 9,99 1,00 9,99
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 1,75 1,00 1,75
Total 100,00 30,00 9,99 0,17 0,52 1,75 0,52 0,58 1,75 0,72 0,22 0,50 5,72 5,72 5,72 5,72 5,72 0,59 3,62 3,62 2,06 2,06 3,38 3,38 5,60 5,60 5,60 5,60 4,33 4,33 4,33 0,58
Total Komulatif - 9,99 10,16 10,69 12,43 12,95 13,54 15,28 16,01 16,22 16,72 22,45 28,17 33,89 39,62 45,34 45,93 49,54 53,16 55,23 57,29 60,67 64,05 69,64 75,24 80,83 86,43 90,76 95,09 99,41 100,00
H. CASNO
Direktur
JADWAL MATERIAL / BAHAN
HARI KE
NO. NAMA PEKERJAAN SAT VOLUME DURASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank ls 1,00 1,00
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) ls 1,00 1,00
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) ls 1,00 1,00
4 Sewa Direksikeet & Los Bahan ls 1,00 1,00
5 Listrik dan Air Kerja bln 1,00 1,00
6 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
ls 1,00 1,00
7 Dokumentasi dan Pelaporan 1,00 1,00
HARI KE
NO. NAMA PEKERJAAN SAT VOLUME DURASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank bh. 1,00 1,00
Pekerja orang 1,00 1,00
Mandor orang 1,00 1,00
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) Ls 1,00 1,00
Pekerja orang 2,00 2,00
Mandor orang 1,00 1,00
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) Ls 1,00 1,00
Pekerja orang 4,00 4,00
Mandor orang 1,00 1,00
4 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
Ls 1,00 1,00
Pekerja orang 10,00 10,00
Petugas k3 orang 1,00 1,00
5 Dokumentasi dan Pelaporan Ls 1,00 1,00
Pekerja orang 4,00 4,00
Mandor orang 1,00 1,00
HARI KE
NO. NAMA PEKERJAAN SAT VOLUME DURASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pek. Pengukuran dan pasang bouwplank bh. 1,00 1,00
Alat bantu, dll. set 1,00 1,00
2 Pas. Papan nama kegiatan ( Binner ) Ls 1,00 1,00
Alat bantu, dll. set 1,00 1,00
3 Pengukuran Kembali ( uitzeet ) Ls 1,00 1,00
Alat bantu, dll. set 1,00 1,00
4 Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
Ls 1,00 1,00
Alat bantu, dll. set 10,00 10,00
5 Dokumentasi dan Pelaporan Ls 1,00 1,00
Alat bantu, dll. set 1,00 1,00
Nama : H. CASNO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
: CV. MANDALA
atas nama
6 Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
7 Data – data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
B. Landasan Pendirian
a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 27 Januari 2016
c. Nama Notaris : NENDEN SUMARTINI, S.H.,M.Kn.
d. AHU : AHU-0004614-AH.01-15 Tahun 2019
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 01 Februari 2019
c. Nama Notaris : WENNY WIDYASTUTI, S.H.M.Kn.
2. 3301012502750001 Komanditer
SARIMAN
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 9120100230498
b. Tanggal : 16 Mei 2019
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / susunan Persero ( untuk CV/ Firma
)
2. Pajak
1 Pembangunan Gor - Kecamatan DPUTRPRKP Jl. Raya Parigi No. 600/4411/SP/DPUTRPR 81.925.000,00 12/12/2020 -
Terbuka/Lapang Voli Dsn. Padaherang Kabupaten 164 A, Desa KP.3
Julang Desa Maruyungsari Pangandaran Karangbenda, Parigi - Tanggal 13 November
Pangandaran 2020
Telp. (0265) 631171
I. Data Pekerjaan Yang Sedang DiLaksanakan
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak
H. CASNO
Direktur
Formulir 1b
PAKTA INTEGRITAS
H. CASNO
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
Nama : H. CASNO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MANDALA
dan atas nama
Alamat : Dusun Maruyungsari Rt.12/06 Desa Maruyungsari
Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
No. Telepon/Fax : Hp. 0813 2317 5206
Email : cv.mandala25@gmail.com / cv.mandalapnd@gmail.com
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
H. CASNO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. CASNO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MANDALA
dan atas nama
Alamat : Dusun Maruyungsari Rt.12/06 Desa Maruyungsari
Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
No. Telepon/Fax : Hp. 0813 2317 5206
Email : cv.mandala25@gmail.com / cv.mandalapnd@gmail.com
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.
H. CASNO
Direktur
FORMULIR ISIAN
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET ( SKP )
PENYEDIA JASA BIDANG PENGADAAN BARANG/JASA PEMBORONGAN
Demikian SKP ini, kami menyadari jika ada keterangan-keterangan yang tidak benar,
Kami bersedia dituntut di muka Pengadilan
H. CASNO
Direktur
DAFTAR ISIAN PERSONEL MANAJERIAL
Pengalaman Kerja
Tingkat Pendidikan - Tahun
No. Nama Jabatan profesional Sertifikat Kompetensi Kerja
Lulus
(tahun)
1 2 3 4 5 6
H. CASNO
Direktur
SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Nama : PRAYOTO
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Nomor Registrasi
2.1.022.1.155.29.4057721
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 13 Agustus 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 12 Agustus 2023.
Ditetapkan di : Gorontalo
Pada tanggal : 13 Agustus 2020
Manajer Eksekutif
AHMAD YUNUS
KETUA UMUM
SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :
Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :
Nomor Registrasi
1.6.603.3.159.18.1165929
Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 17 Maret 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 16 Maret 2023.
Ditetapkan di : Manado
Pada tanggal : 17 Maret 2020
Manajer Eksekutif
Saya berjanji:
1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.
Saya:
a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.
SADIKIN, A.MD
No: 1231/TAKONAS-SKA/III/2020
JILLY J WELANG
KETUA UMUM
DAFTAR ISIAN PERALATAN UTAMA
Jenis Fasilitas /Peralatan / Kapasitas atau Output Tahun Status Kepemilikasn / Dukungan
No. Jumlah Merk dan tipe Kondisi Lokasi Sekarang
Perlengkapan pada saat ini Pembuatan Sewa / Milik Sendiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9
H. CASNO
Direktur