Surat Pernyataan

Yang tertanda tangan dibawah ini, penerima manfaat perbaikan Rutilahu dengan identitas
sebagai berikut:
Nama :
NIK :
Alamat :
No. HP :
Telah mendapatkan sosialisasi atau edukasi sebelum pelaksanaan kegiatan perbaikan
Rutilahu tentang beberapa hal yang menjadi tanggung jawab penerima, antara lain :
1. Bahwa perbaikan rutilahu tidak termasuk biaya pembongkaran rumah yang akan
dibangun
2. Perbaikan rutilahu tidak termasuk biaya instalasi PLN dan PDAM
3. Untuk sisa bongkaran (gragal) dari rumah hingga keluar di titik pengangkutan
menjadi tanggung jawab pihak penerima manfaat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan memahami segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab saya sebagai
penerima manfaat. Atas perhatian dan bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Ketua RT …. RW ….. ………….

Ketua RW ….. ………….

Ketua KTPR ………….