Gedung L’Avenue Office Tower level 26 Unit D, Jl. Raya Pasar Minggu Kav.

16, Pancoran,
Jakarta 12780
Tlp: +62 21 80667234 / +62 21 80667235

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

PENCIPTA LAGU/PEMEGANG HAK CIPTA
NO :_____________________________
Nama Pencipta Lagu* : Rian Saputra
(Sesuai Identitas)

Nama Lengkap Anggota*

: Renaldy David Saputra
(sesuai KTP) PASFOTO

Nama Populer/alias : CRYONIX

: Perumahan Grand Sakinah A-12 jl dawung dalam

Alamat Rumah*
pudak payung Banyumanik Kota Semarang

Telepon/HP* : __0895380827326____ / 089601747400______

Surel/E-mail :____Cryofnyx@gmail.com___________________ Korespondensi

Utama:
Alamat Kantor : ___________________________________________
: Alamat Rumah
: ___________________________________________
Alamat Kantor
Telepon/Fax : ___________________ / ______________________
Surel/E-mail

Tempat Lahir Tanggal Lahir No KTP/Paspor/SIM Berlaku s/d

Semarang 13 April 1997

Agama Jenis Kelamin No. NPWP Email

Islam Laki-Laki Rbledeth@gmail.com

Pembayaran Distribusi melalui Transfer *:

Nama Bank :Bank Central Asia__________ No. Rek : 8030324901______________________

Cabang / Unit :BCA KK UNDIP_____________ a/n : Rian Saputra______________________

Pernah menjadi Anggota /tergabung dengan Lembaga Manajemen Kolektif Hak Cipta lain:
Nama Organisasi Tanggal Awal Perjanjian Tanggal Akhir Perjanjian
CIPTAAN/KARYA MUSIK UTAMA/POPULER* (wajib ada)
Publisher dan Diedarkan Sejak
Judul Lagu Komposer Lirikus besaran Split
Share Tanggal Tempat

1. Septa
1. Kesal Graha
Pratama
2. Pergi
Menjauh 2. Septa
Graha
3. Diskusi Pria
Pratama
3. Septa
Graha
Pratama

Klasifikasi: Komposer Lirikus Pengadaptasi Lirik

Dengan ini mengajukan permohonan diri untuk menjadi Anggota WAMI. Apabila permohonan ini disetujui,
maka saya akan tunduk kepada peraturan dan ketentuan WAMI yang menyangkut Hak dan Kewajiban
Anggota yang dapat berubah sewaktu-waktu. Dengan ini pula saya menyatakan bahwa data yang saya isi
adalah benar adanya. Apabila data yang diisi di dalam formulir ini terbukti tidak benar maka saya menerima
pembatalan permohonan ini.

Guna melengkapi permohonan ini, saya lampirkan pula semua persyaratan yang telah ditentukan antara lain:
1. Salinan Surat Pengakhiran Perjanjian dengan Lembaga Manajemen Kolektif lain (bila pernah).
2. Fotokopi KTP/SIM/Paspor (masih aktif).
3. Fotokopi NPWP (masih aktif)
4. Bukti Karya Musik/Ciptaan yang telah diedarkan/disiarkan/dipertunjukan untuk tujuan komersial.
5. Surat Pernyataan dari Perusahaan Rekaman/Penerbit Musik untuk semua nama alias/samaran.
6. Pasfoto terakhir ukuran 3 X 4 (berwarna) sebanyak 4 Lembar
7. Materai (10.000) sebanyak 2 (dua) buah.
*) Wajib diisi

Materai

Rp. 10.000

Tanda Tangan: ____________________________ Tempat, Tanggal: ______________; _________________

Hanya diisi oleh WAMI
Nomor Keanggotaan:
 Tanggal Pemeriksaan:

KETENTUAN UMUM KEANGGOTAAN WAMI

1. DEFINISI
1.1. Anggota adalah seseorang/perorangan yang memegang Hak Pengumuman dan Komunikasi kepada
publik serta Penyiaran termasuk didalamnya Pencipta lagu, Pemegang Hak Cipta, penulis lirik, dan
pengadaptasi lirik, yang dalam hal ini telah sah mendaftar sebagai Anggota WAMI dan oleh
karenanya tunduk dan patuh dengan setiap dan seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh WAMI
baik dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan Ketentuan Umum ini.
1.2. Hak Cipta adalah hak eksklusif Pencipta yang timbul secara otomatis berdasarkan prinsip deklaratif
setelah suatu Ciptaan diwujudkan dalam bentuk nyata tanpa mengurangi pembatasan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Hak Cipta terdiri atas Hak Moral dan Hak
Ekonomi.
1.3. Hak Moral adalah hak yang melekat secara abadi pada diri Pencipta untuk:
a. tetap mencantumkan atau tidak mencantumkan namanya pada salinan sehubungan dengan
pemakaian Ciptaannya untuk umum;
b. menggunakan nama aliasnya atau samarannya;
c. mengubah Ciptaannya sesuai dengan kepatutan dalam masyarakat;
d. mengubah judul dan anak judul Ciptaan; dan
e. mempertahankan haknya dalam hal terjadi distorsi Ciptaan, mutilasi Ciptaan, modifikasi
Ciptaan, atau hal yang bersifat merugikan kehormatan diri atau reputasinya.
1.4. Hak Ekonomi adalah hak eksklusif Pencipta atau Pemegang Hak Cipta untuk mendapatkan manfaat
ekonomi atas Ciptaan.
1.5. Pencipta adalah seorang atau beberapa orang yang secara sendiri-sendiri atau bersama-sama
menghasilkan suatu Ciptaan yang bersifat khas dan pribadi.
1.6. Pemegang Hak Cipta adalah Pencipta sebagai pemilik Hak Cipta, pihak yang menerima hak tersebut
secara sah dari Pencipta, atau pihak lain yang menerima lebih lanjut hak dari pihak yang menerima
hak tersebut secara sah.
1.7. Ciptaan adalah setiap hasil karya cipta di bidang ilmu pengetahuan, seni, dan sastra yang dihasilkan
atas inspirasi, kemampuan, pikiran, imajinasi, kecekatan, keterampilan, atau keahlian yang
diekspresikan dalam bentuk nyata.
1.8. Hak Pengumuman (Performing Right), yaitu adalah hak yang timbul atas pembacaan, Penyiaran,
pameran, suatu Ciptaan dengan menggunakan alat apapun baik elektronik atau non elektronik atau
melakukan dengan cara apapun sehingga suatu Ciptaan dapat dibaca, didengar, atau dilihat orang
lain.
1.9. Komunikasi kepada publik yang selanjutnya disebut Komunikasi adalah pentransmisian suatu
Ciptaan, pertunjukan, atau fonogram melalui kabel atau media lainnya selain Penyiaran sehingga
dapat diterima oleh publik, termasuk penyediaan suatu Ciptaan, pertunjukan, atau fonogram agar
dapat diakses publik dari tempat dan waktu yang dipilihnya.
1.10. Penyiaran adalah pentransmisian suatu Ciptaan atau produk hak terkait tanpa kabel sehingga
dapat diterima oleh semua orang di lokasi yang jauh dari tempat transmisi berasal.
1.11. Repertoar adalah satu atau sejumlah Ciptaan yang diciptakan oleh Pencipta sebagaimana
didaftarkan kepada WAMI, maupun yang akan ada di kemudian hari, dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dengan keanggotaan WAMI.
1.12. Pengguna adalah seseorang atau beberapa orang atau badan usaha atau badan hukum yang
memerlukan izin dari Anggota melalui WAMI untuk melakukan Hak Pengumuman, Komunikasi dan
Penyiaran serta membayar Royalti atasnya.
1.13. Lisensi adalah izin tertulis yang diberikan oleh Pemegang Hak Cipta atau pemilik hak terkait kepada
pihak lain untuk melaksanakan Hak Ekonomi atas Ciptaannya atau produk hak terkait dengan
syarat tertentu.
1.14. Royalti adalah imbalan yang diberikan oleh Pengguna atas pemanfaatan Hak Ekonomi atas Ciptaan
sehubungan dengan pengelolaan Ciptaan oleh WAMI.
 1.15. Peraturan Distribusi WAMI adalah peraturan WAMI yang mengatur hal-hal terkait distribusi Royalti
atas Ciptaan yang dkelola oleh WAMI dan dapat berubah dari waktu ke waktu sesuai dengan
kebijakan WAMI.
1.16. Pendapatan Bersih adalah jumlah royalti yang diterima oleh WAMI dari Pengguna atas Hak
Pengumuman dan Komunikasi serta Penyiaran yang telah dikurangi biaya administrasi dan pajak
yang berlaku.
1.17. Wilayah adalah wilayah dimana WAMI berhak untuk melakukan pengelolaan atas Hak
Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran di seluruh dunia tanpa kecuali.
1.18. Split Share adalah persentase pembagian royalti Hak Pengumuman dan Komunikasi serta Penyiaran
untuk Anggota dan penerbit musiknya.
1.19. CISAC adalah Confédération Internationale des Sociétés d'Auteurs et Compositeurs (International
Confederation of Societies of Author and Composer) yaitu organisasi internasional yang menjadi
induk untuk pelaksanaan Hak Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran atau Performing Rights
dimana WAMI terdaftar sebagai Anggota.
1.20. Informasi Rahasia Keanggotaan adalah dokumen dan/atau data dan/atau informasi yang berkaitan
dengan keanggotaan dalam bentuk apapun.

2. PENDAFTARAN
2.1. Anggota wajib memenuhi dan menyerahkan seluruh persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
Formulir Pendaftaran Keanggotaan secara lengkap dan menandatangani surat kuasa untuk
selanjutnya diproses oleh WAMI.
2.2. Anggota setuju dan memahami seluruh ketentuan termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan
mengenai hak, kewajiban, Royalti dan lain sebagainya mengacu kepada Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2014 tentang Hak Cipta dan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
2.3. Anggota setuju untuk tunduk dan patuh pada setiap dan seluruh peraturan, termasuk namun tidak
terbatas pada Peraturan Distribusi WAMI, yang ditetapkan oleh WAMI yang dapat berubah dari
waktu ke waktu sesuai dengan kebijakan WAMI.
2.4. Anggota setuju untuk memberikan surat kuasa kepada WAMI untuk mengelola Hak Pengumuman,
Komunikasi dan Penyiaran atas Ciptaan yang dikuasai dan/atau dikelola oleh Anggota untuk
wilayah di seluruh dunia, terbatas pada Hak Pengumumam, Komunikasi dan Penyiaran dengan
segala cara yang saat ini tersedia maupun di masa yang akan datang.
2.5. Anggota dilarang untuk memberikan surat kuasa yang serupa kepada pihak lain untuk mengelola
Hak Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran atas Ciptaan yang didaftarkan kepada WAMI
sebelum Anggota mencabut surat kuasa yang diberikan kepada WAMI untuk mengelola Hak
Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran atas Ciptaan tersebut.
2.6. Dalam melaksanakan pendaftaran Repertoar, dimungkinkan Pencipta untuk menggunakan nama
lain, nama alias dan/atau nama samaran sebagai Hak Moral Pencipta untuk kepentingan Pencipta,
dengan ketentuan Anggota telah memberitahukan nama lain, nama alias dan/atau nama samaran
tersebut secara tertulis kepada WAMI.
2.7. Dalam hal Anggota bukan Pencipta, termasuk tetapi tidak terbatas pada Pemegang Hak Cipta, ahli
waris yang sah, dan lain-lain, maka Anggota wajib menyerahkan dan menjamin keabsahan bukti
hak pengelolaan Ciptaan yang didaftarkan kepada WAMI. Anggota dengan ini melepaskan WAMI
dari setiap dan seluruh klaim, tuntutan dan ganti rugi yang timbul atas jaminan Anggota terkait hak
pengelolaan Ciptaan yang didaftarkan kepada WAMI.

3. HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

3.1. Anggota dan WAMI menjamin bahwa Hak Kekayaan Intelektual, dalam hal ini Hak Cipta atas
Ciptaan, hanya akan dipergunakan sebagaimana yang dinyatakan dan diatur serta tidak akan
dipergunakan untuk hal-hal lain di luar dari yang diatur dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah
Tangga dan Ketentuan Umum ini serta peraturan WAMI lainnya tanpa adanya persetujuan tertulis
dari pihak yang berhak atas Hak Kekayaan Intelektual tersebut.
3.2. Anggota dengan ini menjamin WAMI bahwa Ciptaan adalah sah miliknya dan/atau berada dalam
pengelolaannya untuk dapat dikelola oleh WAMI di seluruh dunia.
3.3. Anggota dengan ini telah memberikan kuasa kepada WAMI untuk melakukan upaya hukum atas
pelanggaran yang berkaitan dengan Hak Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran terbatas hanya
atas Ciptaan yang terdaftar di Repertoar WAMI. Atas pengambilan upaya hukum tersebut, WAMI
harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari Anggota.
4. HAK DAN KEWAJIBAN
4.1. Anggota wajib dan akan mendaftarkan Ciptaan yang telah dan akan diciptakan kepada WAMI
dalam format yang telah ditentukan oleh WAMI.
4.2. WAMI menyatakan kesediaannya menerima pendaftaran Ciptaan dari Anggota untuk disimpan dan
dikelola serta mengumpulkan Royalti Hak Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran terbatas hanya
atas Ciptaan yang terdaftar dalam Repertoar WAMI dan dilaporkan penggunaannya oleh Pengguna.
4.3. WAMI menarik dan menghimpun Royalti dari Pengguna atas penggunaan Ciptaan; menyerahkan
laporan hasil penghimpunan tersebut kepada Anggota, dan mendistribusikan Royalti tersebut
kepada Anggota sesuai dengan jadwal distribusi yang di tetapkan dalam Peraturan Distribusi
WAMI.
4.4. Anggota berhak untuk meminta penjelasan atas laporan Royalti dan jumlah Royalti yang
didistribusikan kepada Anggota dan WAMI akan memberikan penjelasan dan data terkait laporan
Royalti Anggota tersebut.
4.5. Dalam hal terjadi sengketa terkait kepemilikan dan/atau pelanggaran atas Hak Cipta atas Ciptaan
maka WAMI berhak untuk menahan seluruh Royalti yang telah diterima WAMI namun belum
didistribusikan sampai dengan selesainya sengketa tersebut kepada pihak yang terbukti merupakan
pemilik dan/atau Pemegang Hak Cipta yang sah baik melalui musyawarah atau berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
4.6. Anggota wajib memberikan surat kuasa yang dibutuhkan kepada WAMI untuk bertindak untuk dan
atas nama Anggota dalam rangka pengelolaan Hak Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran atas
Ciptaan.
4.7. Anggota wajib menjamin seluruh kebenaran informasi yang diberikan kepada WAMI terkait dengan
data dan informasi yang diberikan di dalam Formulir Pendaftaran Keanggotaan.

5. ROYALTI
5.1. Royalti diperhitungkan berdasarkan penggunaan Ciptaan oleh Pengguna sehingga jumlah royalty
yang didistribusikan dapat berbeda antara periode yang satu dengan periode lainnya.
5.2. WAMI akan membayar kepada Anggota, Royalti sehubungan dengan pengelolaan Ciptaan yaitu
sejumlah Split Share yang menjadi hak Anggota dari Pendapatan Bersih. Dalam hal Anggota tidak
memiliki kerja sama dengan penerbit musik dan/atau tidak memiliki kesepakatan berbeda dengan
penerbit musiknya maka WAMI akan menerapkan Split Share sesuai dengan ketentuan CISAC.
5.3. Dalam hal Pencipta berkolaborasi dengan pihak lain atas Ciptaan, maka dengan sendirinya Anggota
akan menerima Royalti sesuai dengan klaim kepemilikan Anggota atas Hak Cipta.
5.4. Anggota dan WAMI akan menanggung segala bentuk kewajiban pembayaran pajaknya masing-
masing sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku di Indonesia.
5.5. Laporan dan pembayaran Royalti kepada Anggota akan diinformasikan kepada Anggota sesuai
dengan jadwal distribusi yang telah diatur pada Peraturan Distribusi WAMI.
5.6. Anggota menjamin bahwa data mengenai alamat dan nomor rekening yang diberikan kepada
WAMI adalah benar dan valid, sehingga dapat digunakan oleh WAMI untuk melakukan distribusi
Royalti Anggota. Anggota wajib memberitahukan kepada WAMI apabila terjadi perubahan alamat
dan nomor rekening Anggota. Dalam hal terjadi kegagalan pembayaran Royalti yang diakibatkan
oleh kesalahan nomor rekening yang diberikan oleh Anggota dan alamat yang tidak dapat
dihubungi dengan alasan apapun, maka Anggota dengan ini melepaskan WAMI dari setiap dan
seluruh klaim, tuntutan dan ganti rugi yang timbul atas tidak dapat dilakukannya distribusi Royalti
oleh WAMI kepada Anggota.
5.7. Anggota mempunyai hak untuk meminta penjelasan atas laporan perhitungan Royalti dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari setelah WAMI mengeluarkan laporan. Dalam hal penghitungan Royalti
memerlukan audit maka audit akan dilaksanakan dengan biaya sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Anggota.
5.8. Dalam hal terjadi kelebihan pembayaran Royalti oleh WAMI kepada Anggota maka kelebihan
tersebut akan dipotong dari pembayaran WAMI kepada Anggota pada periode distribusi
berikutnya. Dalam hal terjadi kekurangan pembayaran Royalti oleh WAMI kepada Anggota maka
kekurangan tersebut akan dibayarkan oleh WAMI kepada Anggota pada periode distribusi
berikutnya.

6. KUASA
 6.1. Anggota akan menandatangani surat kuasa untuk memberikan hak kepada WAMI dalam bertindak
untuk dan atas nama Anggota dalam hal pengelolaan atas Hak Pengumuman, Komunikasi dan
Penyiaran atas Ciptaan dan wajib diserahkan bersamaan dengan Formulir Pendaftaran
Keanggotaan.
6.2. Anggota dapat sewaktu-waktu mencabut surat kuasa yang diberikan kepada WAMI dan akan
berlaku efektif dalam 1 (satu) hari kerja setelah permohonan pencabutan surat kuasa tersebut
diterima oleh WAMI yang dibuktikan dengan adanya tanda terima.
6.3. Keanggotaan serta merta berakhir dengan dicabutnya surat kuasa oleh Anggota kepada WAMI dan
Anggota setuju untuk memberikan suatu masa tenggat (grace period) selama 6 (enam) bulan
setelah berakhirnya surat kuasa kepada WAMI untuk menyelesaikan administrasi pengakhiran dan
melakukan pembayaran atas Royalti yang belum terselesaikan.

7. JAMINAN
7.1. Anggota memiliki hak penuh, kuasa dan wewenang untuk menandatangani Formulir Pendaftaran
Keanggotaan dan memberikan atau memiliki hak untuk memberikan hak-hak yang tercantum pada
Formulir Pendaftaran Keanggotaan kepada WAMI.
7.2. WAMI dan Anggota masing-masing memiliki kapasitas hukum dan hak yang sah untuk
melaksanakan pengelolaan Hak Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran atas Ciptaan.
7.3. Anggota dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Repertoar yang diserahkan oleh Anggota
untuk dikelola oleh WAMI tidak sedang berada dalam ikatan perjanjian dengan pihak lain serta
kewajiban-kewajiban lain yang dapat membatasi pelaksanaan hak WAMI.
7.4. Dalam hal Pencipta berkolaborasi dengan Pencipta lainnya, Anggota akan menyerahkan surat
pernyataan yang ditandatangani bersama oleh para Pencipta yang menjadi kolaborator dengan
mencantumkan prosentase klaim kepemilikan masing-masing pihak dalam kolaborasi tersebut,
yang akan menjadi dasar pembayaran Royalti dari WAMI.
7.5. Anggota menjamin bahwa Hak Cipta atas Ciptaan tidak dan tidak akan melanggar Hak Cipta atau
hak-hak lain dari pihak ketiga manapun.
7.6. Anggota menjamin bahwa tidak akan ada pihak yang menerima ataupun menarik Royalti secara
langsung dari Pengguna atas Ciptaan yang telah terdaftar dalam Repertoar WAMI yang dipegang
Hak Ciptanya oleh Anggota selama masa keanggotaan termasuk dalam hal Anggota mengelola Hak
Pengumuman, Komunikasi dan Penyiaran atas Ciptaannya sendiri ditempat yang telah dan akan
ditarik Royaltinya oleh WAMI.
7.7. Anggota dengan ini membebaskan WAMI dari dan terhadap setiap dan seluruh klaim, gugatan
dan/atau tuntutan hukum (termasuk biaya hukum yang mungkin timbul), kerugian dan kerusakan
yang timbul sebagai akibat dari pelanggaran terhadap jaminan Anggota termasuk setiap dan
seluruh klaim, gugatan dan/atau tuntutan hukum sehubungan dengan pembayaran Royalti untuk
Ciptaan yang bersangkutan.

8. SENGKETA
8.1. Apabila terdapat sengketa antara WAMI dengan Anggota, maka diutamakan untuk diselesaikan
secara musyawarah, namun apabila dalam 30 (tiga puluh) hari tidak ditemukan mufakat maka
WAMI dan Anggota/Pencipta sepakat penyelesaian sengketa akan dilakukan di Pengadilan Niaga
Jakarta Pusat.
8.2. Apabila terdapat sengketa terkait klaim kepemilikan Hak Cipta, Anggota akan menyelesaikan
sengketa tersebut tanpa melibatkan WAMI dan WAMI berhak untuk menangguhkan seluruh
pembayaran kepada Anggota sampai dengan diselesaikannya sengketa tersebut.

9. KERAHASIAAN
9.1. Baik WAMI atau Anggota dilarang untuk menyebarluaskan Informasi Rahasia Keanggotaan tanpa
persetujuan tertulis dari pihak lainnya.
9.2. Informasi Rahasia Keanggotaan hanya dapat diberitahukan kepada pihak lain apabila:
a. Ada izin tertulis dari pemilik data;
b. Ada ketentuan-ketentuan perundang-undangan yang memperbolehkan dan/atau mewajibkan
baik WAMI atau Anggota untuk memberitahukan Informasi Rahasia Keanggotaan tersebut
kepada pihak lain. Dalam hal ini, pihak yang memberitahukan kerahasiaan tersebut wajib
menyampaikan hal ini kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum
tanggal dibukanya kerahasiaan tersebut;
c. Informasi Rahasia Keanggotaan tersebut sudah diketahui dan menjadi milik umum; dan/atau
 d. Informasi Rahasia Keanggotaan tersebut telah dibuka kepada umum oleh pemilik Informasi
Rahasia Keanggotaan.
9.3. Informasi Rahasia Keanggotaan tetap menjadi milik pihak yang mengungkapkan, dan pada saat
berakhirnya masa keanggotaan untuk sebab apapun, pihak yang menerima pengungkapan wajib
berhenti menggunakan Informasi Rahasia Keanggotaan tersebut dan harus menghancurkan setiap
dan seluruh dokumen asli maupun salinan dalam bentuk apapun yang berisi Informasi Rahasia
Keanggotaan, dan pihak yang menerima pengungkapan Informasi Rahasia Keanggotaan tidak akan
menyimpan ringkasan, laporan atau kutipan yang berisi Informasi Rahasia Keanggotaan tersebut
baik dalam bentuk elektronik maupun dalam format cetakan.
9.4. Apabila terbukti adanya penyebarluasan/pengungkapan informasi terkait keanggotaan ini, maka
pihak yang dirugikan berhak menuntut ganti rugi kepada pihak yang membocorkan informasi
tersebut.
9.5. Ketentuan kerahasiaan ini tetap berlaku selamanya walaupun keanggotaan telah berakhir.

Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran Keanggotaan dan Ketentuan Umum Keanggotaan WAMI,
maka Anggota telah membaca, mengerti, menyetujui dan akan mematuhi seluruh ketentuan yang berlaku
diatas.

Materai

Rp. 10.000

Tanda Tangan: ____________________________ Tempat, Tanggal: ________________; _______________