Sponsored By Supported By Media Partner

NO:

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA ( U M K M )
CAR FREE DAY BANDA ACEH
DATA PENGISI FORMULIR
Nama Jenis Kelamin
Laki-Laki Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

____/____/______
Alamat Domisili

Nama UMKM | Jenis UMKM Tanggal Berdiri*

| ____/____/______
Alamat Usaha No Handphone

Info Lainnya

*dapat diisi tahun berdiri saja

Catatan:
▶ Panitia Tidak Menyediakan Tenda dan Listrik di area CFD
PERNYATAAN:
1. SAYA MENYATAKAN BAHWA SEGALA DATA YANG DIBERIKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR
2. SAYA MENYATAKAN BERSEDIA MEMATUHI SEGALA PERATURAN YANG DITETAPKAN OLEH PANITIA
Banda Aceh,     Februari 2018
Yang Membuat Pernyataan

Sekretariat CFD:
Jl. Amren Bunga Pinang (              )
Ateuk Pahlawan No. 23
Banda Aceh 23241

cfdbandaaceh | Ade 081375708947 / reza 08113633303

 Sponsored By Supported By Media Partner

NO:

SURAT PERNYATAAN
PESERTA ( U M K M )
CAR FREE DAY BANDA ACEH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama   : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
No. Handphone : _________________________________________________
Jenis UMKM  : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia menggunakan waktu berjualan mulai pukul 06.00 s/d 10.30 WIB.

2. Bersedia mengelola, mengumpulkan, membersihkan dan membuang sampah sisa

penjualan ke tempat sampah yang telah disediakan.

3. Bersedia menempati tempat/ area berjualan yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara. 

4. Bersedia menjaga keamanan dan ketertiban di kegiatan Car Free Day.

5. Bersedia mengikuti segala peraturan dan ketentuan yang telah ditentukan oleh
panitia pelaksana dan pihak yang berwenang di acara Car Free Day Banda Aceh.

Apabila saya melanggar atau tidak mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh panitia
penyelenggara kegiatan, maka saya siap dan bersedia diberikan sanksi untuk tidak berjualan
kembali di area kegiatan Car Free Day Banda Aceh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. 

Banda Aceh,     Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

Sekretariat CFD:
Jl. Amren Bunga Pinang (              )
Ateuk Pahlawan No. 23
Banda Aceh 23241

cfdbandaaceh | ade 081375708947 / reza 08113633303

 Sponsored By Supported By Media Partner

NO:

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA (KOMUNITAS)
CAR FREE DAY BANDA ACEH
DATA PENGISI FORMULIR
Nama Jenis Kelamin
Laki-Laki Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

____/____/______
Alamat Domisili

Nama Komunitas | Kategori Komunitas Tanggal Berdiri*

| ____/____/______
Sekretariat Komunitas No Handphone

Info Lainnya

*dapat diisi tahun berdiri saja

Catatan:
▶ Panitia Tidak Menyediakan Tenda dan Listrik di area CFD
PERNYATAAN:
1. SAYA MENYATAKAN BAHWA SEGALA DATA YANG DIBERIKAN DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR
2. SAYA MENYATAKAN BERSEDIA MEMATUHI SEGALA PERATURAN YANG DITETAPKAN OLEH PANITIA
Banda Aceh,     Februari 2018
Yang Membuat Pernyataan

Sekretariat CFD:
Jl. Amren Bunga Pinang (              )
Ateuk Pahlawan No. 23
Banda Aceh 23241

cfdbandaaceh | ade 081375708947 / reza 08113633303

 Sponsored By Supported By Media Partner

NO:

SURAT PERNYATAAN
PESERTA (KOMUNITAS)
CAR FREE DAY BANDA ACEH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama   : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
No. Handphone : _________________________________________________
Nama Komunitas  : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia mematuhi waktu Car Free Day mulai pukul 06.00 s/d 10.30 WIB.

2. Bersedia mengelola, mengumpulkan, membersihkan dan membuang sampah sisa di

masing-masing area komunitas ke tempat sampah yang telah disediakan.

3. Bersedia menempati tempat/ area komunitas yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara. 

4. Bersedia menjaga keamanan dan ketertiban di kegiatan Car Free Day.

5. Bersedia mengikuti segala peraturan dan ketentuan yang telah ditentukan oleh
panitia pelaksana dan pihak yang berwenang di acara Car Free Day Banda Aceh.

Apabila komunitas melanggar atau tidak mengikuti aturan yang telah ditetapkan oleh panitia
penyelenggara kegiatan, maka panitia berhak memberikan sanksi kepada komunitas untuk
tidak ikut berpartisipasi kembali di area kegiatan Car Free Day Banda Aceh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. 

Banda Aceh,     Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

Sekretariat CFD:
Jl. Amren Bunga Pinang (              )
Ateuk Pahlawan No. 23
Banda Aceh 23241

cfdbandaaceh | Ade 081375708947 / reza 08113633303