[PERCUMA] __/________/____/____

No. Lokasi
KERAJAAN MALAYSIA
BORANG SERAHAN DOKUMEN SOKONGAN BK-17 [1/2018]
BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA
(BR1M)
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
Nama
A1 (seperti MyKad)

A2 No. MyKad A3 No. Telefon -

BAHAGIAN B: SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

Salinan MyKad Pemohon Salinan Sijil Perkahwinan Pemohon

Salinan Sijil Perceraian Pemohon Salinan Sijil Kematian Pasangan

Salinan MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir / Salinan MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir /
Pasport dan Visa Pasangan* Pasport dan Visa Tanggungan 1*

Salinan MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir / Salinan MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir /
Pasport dan Visa Tanggungan 2* Pasport dan Visa Tanggungan 3*
Salinan MyPR / MyKAS / MyKid / Sijil Lahir / Salinan Pengesahan Penamatan / Pembubaran
Pasport dan Visa Tanggungan 4* Perniagaan mulai 1 Oktober 2017*
Salinan Penyata Pendapatan Perniagaan Salinan Penyata Akaun Bank Perniagaan /
tahunan 2017 Persendirian bagi 3 bulan terkini tahun 2017*

Lain lain (Nyatakan) ...........................................................................................................................................

* Tanda () pada dokumen dan potong yang mana tidak berkenaan

AKUAN
Saya
No. Pengenalan
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati
memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun
Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan
boleh juga dikenakan denda serta disenaraihitam oleh Kementerian Kewangan Malaysia dari menerima BR1M. Saya
dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian
Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2018 dan semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya
adalah hak milik kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi kerajaan.

Tarikh
Hari Bulan Tahun

Tandatangan / Cap Ibu Jari

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Penerima:

Tandatangan:

Tarikh dan Cap Terima

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF )

AKUAN SERAHAN DOKUMEN SOKONGAN BR1M 2018

Nama Pemohon

No. MyKad

Pusat Penerimaan /
Cawangan Tarikh dan Cap Terima
** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566
Tarikh Tutup Permohonan BR1M 2018 pada 31/12/2017 (Tertakluk kepada pindaan)