SURAT KUASA

Yang bertanda tangan-bertanda tangan di bawah ini dan sebagaimana terlampir dalam Surat ini,
dalam kapasitasnya sebagai para pendaftar (mantan pekerja dari PT. Angin Segar Kabupaten
Tangerang) terhadap Program dana kompensasi ILO-BMZ untuk pekerja garmen dan alas kaki
yang terkena dampak pandemi Covid-19 (“Program”), untuk selanjutnya disebut sebagai
“ParaPemberi Kuasa”,

dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa kepada:

1. Nama1, dalam kapasitasnya sebagai Sekretaris Bidang Hubungan Luar Negeri;

2. Nama2, dalam kapasitasnya sebagai Direktur Lembaga INFOKOM;

dariPimpinan Pusat Federasi Serikat Pekerja Tekstil Sandang dan Kulit Serikat Pekerja
Seluruh Indonesia [PP FSP TSK-SPSI], sebuah Serikat Pekerja yang didirikan berdasarkan
hukum Indonesia dan telah tercatat berdasarkan Nomor Pencatatan :
89/V/N/VII/2001Tanggal17Juli2001, memiliki sekretariat tetap diWisma Mitra Sunter Lt.8-1 Jl.
Mitra Sunter Bulevar No.16 Tanjung Priok, Jakarta Utara 14360, untuk selanjutnya disebut
sebagai “Penerima Kuasa”.

Untuk bertindak sebagai Penerima Kuasa yang sah, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-
sama, dengan kuasa dan kewenangan penuh untuk:

=============================KHUSUS===========================

Bertindak sebagai Mitra Pelaksana yang telah ditunjuk oleh Yayasan Kemitraan Kerja / Better
Work Indonesia dalam membantu pendaftaran Para Pemberi Kuasa sebagai pendaftar Program
melalui aplikasi khusus berbasis daring.

Sehubungan dengan kuasa tersebut, Penerima Kuasa juga diberikan hak dan wewenang untuk:

1. menerima, mengumpulkan serta menyimpan data-data pribadi dan dokumen-dokumen

administrasi yang diperlukan untuk keperluan pendaftaran Para Pemberi Kuasa atas
Program;

2. mengakses, menginput, memasukkan dan mengunggah data-data pribadi dan dokumen-

dokumen administrasi untuk dan atas nama Para Pemberi Kuasa ke dalam aplikasi khusus
berbasis daring;

3. menandatangani dan memberikan persetujuan dalam bentuk apapun untuk dan atas nama Para
Pemberi Kuasa terhadap Syarat dan Ketentuan serta Kebijakan Privasi atas Program dalam
aplikasi khusus berbasis daring. Pemberi Kuasa dengan ini turut menyatakan telah menerima,
membaca, memahami dan menyetujui setiap isi dan ketentuan dari Syarat dan Ketentuan serta
Kebijakan Privasi sebagaimana dimaksud;
4. Para Pemberi Kuasa menyatakan bahwa semua tindakan, perbuatan dan hal-hal yang dilakukan
oleh Penerima Kuasa dalam menjalankan kuasanya berdasarkan Surat Kuasa ini adalah sama dan
sah seolah-olah hal itu dilakukan oleh Para Pemberi Kuasa, sepanjang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan secara layak dalam melaksanakan kuasanya berdasarkan Surat
Kuasa ini.

1
Dalam hal terdapat informasi-informasi dari Para Pemberi Kuasa yang tidak akurat, menyesatkan
(misleading) dan/atau tidak benar, maka semua konsekuensi yang timbul daripadanya akan
menjadi tanggung jawab penuh dari masing-masing Para Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat di [Tempat] pada masing-masing tanggal sebagaimana tercantum di
bawah ini dan terlampir bersama Surat ini.

Surat Kuasa ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani dan akan berakhir demi hukum
dengan sendirinya pada saat telah selesainya Program.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi dan hak retensi.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. 1.

______________________ ___________________

Nama1 Nama:
Tanggal:
2. 2.

______________________ ___________________

Nama2 Nama:
Tanggal:
3.

___________________
Nama:
Tanggal:

2
 TAHAP II

No. Nama Tanggal Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

3
11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

4
21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

5
31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

6
41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

7
51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

8
61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

9
71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

10
81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

11
91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

12