Jl. Kenari No.

69 Yogyakarta 55165
Telp : (0274) 515448, 548233 Fax : (0274) 554419
Email : sales @inixindojogja.co.id

FORM PENDAFTARAN PESERTA

Kepada Yth:

REFERENSI PERUSAHAAN

1. Nama Instansi : Dinas Komunikasi Informatika dan Statistik

2. Alamat Instansi : Jl. Antasari No. 8 Putussibau, Kabupaten Kapuas Hulu
:
3. Nama Penanggung Jawab : __________________________________________
4. Nama Bagian Keuangan : __________________________________________
5. No Telp/Fax/E-mail : __________________________________________
6. No. NPWP instansi : __________________________________________
7. Nama NPWP : __________________________________________
8. Alamat NPWP : __________________________________________

DATA PESERTA
NO NAMA PESERTA EMAIL NO HP MATERI PERIODE

1 HAMBALI, S.T. hambali80@mail.go.id 081385786384 GCIO

2 SUTIK, S.T. ticxproduction@gmail.com 08122788864 Tata Kelola Kemanan Informasi
3 EDUARDUS ERICKS, S.T. eduardus.erick.kh@gmail.com 081345008266 Auditor Keamanan Jaringan
4 ADE MIRZA SURAHMAN, S.T. ademirzasurahman@gmail.com 085654477456 Keamanan Jaringan dan Server

PEMBATALAN RESERVASI
1. Permintaan reschedule kelas, disampaikan paling lambat 7 hari sebelum hari H
2. Pembatalan pendaftaran paling lambat 5 hari sebelum training dilaksanakan, apabila kurang dari
5 hari maka akan dikenakan cancellation fee sebesar 50%
3. Pembatalan pada hari H (pada saat dimulainya training) maka akan dikenakan cancellation
fee sebesar 100%

Kami setuju untuk mematuhi persyaratan yang diajukan serta jadwal training yang telah ditetapkan
oleh PT. INIXINDO WIDYA ISWARA NUSANTARA

Yogyakarta,
Pihak Inixindo Jogja, PihakCustomer,

Zidni Mushthofa (Nama Terang & Tanda tangan)

Account Manager Penanggung Jawab Peserta

*untuk peserta personal, tanda tangan penanggung jawab diisi oleh orang tua ataupun kerabat terdekat

SURAT GARANSI

IT Learning & Certification Services www.inixindojogja.co.id

 Jl. Kenari No. 69 Yogyakarta 55165
Telp : (0274) 515448, 548233 Fax : (0274) 554419
Email : sales @inixindojogja.co.id

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti pendaftaran yang dikirimkan oleh pihak ……………………………………………………kepada

Inixindo Jogja, berikut kami sampaikan surat garansi untuk pelatihan tersebut.
Nama Peserta :
Materi Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan : Inixindo Jogja Jl. Kenari No 69 Muja Muju Yogyakarta.
Waktu Pelakasanaan : 09.00-15.30

Pendaftaran pelatihan tersebut telah dikonfirmasi dan akan terlaksana pada jadwal yang telah
disebutkan, untuk kebutuhan administrasi mohon menanda tangani surat garansi berikut ini.

KETENTUAN PEMBAYARAN

 Personal : Pelunasan biaya training dilakukan maksimal 5 hari sebelum pelaksanaan

 Intansi/Perusahaan : Pelunasan biaya training dilakukan maksimal 14 hari setelah pelaksanaan

ACCOUNT REKENING INIXINDO JOGJA

Bank Mandiri – KC Kusumanegara, A.n PT. Inixindo Widya Iswara Nusantara Rek. No. 137 001
044 8518
Bank BNI – KCU Yogyakarta UGM, A.n PT. Inixindo Widya Iswara Nusantara Rek. No. 231590063

Kami setuju untuk mematuhi ketentuan di Surat Garansi yang telah ditetapkan oleh PT. INIXINDO
WIDYA ISWARA NUSANTA

Disetujui dan digaransi oleh,

(…………………………………….)
Tanggal:…./…../……….

IT Learning & Certification Services www.inixindojogja.co.id