SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

FAKTA INTEGRITAS

Sehubungan dengan pembayaran Belanja Tagihan Listrik sebesar Rp. 3.847.190,- (Tiga Juta Delapan
Ratus Empat Puluh Tujuh ribu Seratus Sembilan Puluh Rupiah), yang di terima oleh PPTK UPTD
Puskesmas Pacongkang dengan rincian Sebagai berikut :

 Belanja Tagihan Listrik : Rp. 3.847.190,-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Bertanggung jawab mutlak terhadap penyaluran dana kegiatan Penyediaan Jasa Penunjang
Urusan Pemerintahan Daerah, ke masing-masing penerima sebagaimana terdapat dalam daftar
penerima jasa pelayanan kesehatan.
2. Bersedia dan kooperatif terhadap auditor/pemeriksa yang akan melakukan pemeriksaan atas
keabsahan dana yang kami sampaikan dengan menunjukkan bukti fisik atas penyaluran dana
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan pencairan
Dana belanja Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota, dan sewaktu-waktu
bersedia di lakukan pemeriksaan oleh pihak yang berwenang atas penyaluran Dana yang kami terima
sebesar tersebut di atas sesuai peraturan yang berlaku.

Barang, 11 Mei 2022

Yang Menerima,

Nama : Nevi Ariska, Amd.Keb

Nip : 199311062020122002