SURAT IZIN

Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : (Isikan nama yang memberi izin)

Jabatan : (Jabatan si pemberi izin)
Alamat : (Alamat si pemberi izin)

Dengan ini memberikan Izin Kepada :

Nama : (Nama pemohon izin)

Jabatan : (Jabatan pemohon izin)
Tempat, tanggal lahir : (Tanggal lahir pemohon izin)
Alamat : (Alamat lengkap pemohon izin)

Untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Petugas Lapangan Sensus Pertanian 2023 di

Bandar Lampung Mulai dari (waktu pelatihan h-1 per gelombang)sampai
dengan (h+1 per gelombang) dan Melaksanakan Pendataan Lapangan Sensus
Pertanian 2023 mulai dari 1 Juni 2023 sampai dengan 31 Juli 2023.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Melaksanakan Kegiatan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

2.

Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………….. 2023

materai

(Pemberi Izin)
(Nama Terang dan Tanda Tangan)