MONEV EDUKASI RAWAT INAP

No. Register :
Nama Pasien :
Ruang :
Tanggal :
Petugas PKRS :

Perencanaan
Asesment Materi Pelaksanaan
No. DOKTER Edukasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. a. Diagnostik
b. Rencana Asuhan
c. Hasil Pengobatan
d. Hasil Pengobatan yang Tidak di
harapkan
TOTAL

Perencanaan
Asesment Materi Pelaksanaan
No. PERAWAT Edukasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2. a. Cuci Tangan
b. Penggunaan Alat Medis yang
Aman
c. Managemen Nyeri
TOTAL

Perencanaan
Asesment Materi Pelaksanaan
No. FARMASI Edukasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
3. a. Aturan Minum
b. Efek Samping
c. Interaksi Obat dengan Obat
Lain, Obat dengan makanan
TOTAL

Perencanaan
Asesment Materi Pelaksanaan
No. AHLI GIZI Edukasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
4. a. Jenis Diet
b. Makanan yang Dianjurkan /
Dibatasi
c. Keamanan Pangan
TOTAL

Perencanaan
Asesment Materi Pelaksanaan
No. REHABILITASI MEDIK Edukasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
5. a. Teknik Rehabilitasi
TOTAL