BAB III

KONSEP KEPERAWATAN TRAUMA
KEPALA

3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas

Meliputi nama, jenis kelamin (laki-laki beresiko dua kali lipat lebih besar daripada risiko
pada wanita), usia (bisa terjadi pada anak usia 2 bulan, usia 15 hingga 24 tahun, dan lanjut usia),
alamat, agama, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, no. register, tanggal
MRS, dan diagnosa medis.

3.1.2 Riwayat Kesehatan

1.    Keluhan Utama

Biasanya terjadi penurunan kesadaran, nyeri kepala, adanya lesi/luka dikepala
2.    Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien datang dengan keadaan penurunan kesadaran, konvulsi, adanya akumulasi
sekret pada saluran pernafasan, lemah, paralisis, takipnea.
3.    Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Biasanya klien memiliki riwayat jatuh.
4.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada salah satu keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya.

3.1.3 Pemeriksaan Primer

1.    Airway management/penatalaksanaan jalan napas:

a.    Kaji obstruksi dengan menggunakan tangan dan mengangkat dagu (pada pasien tidak sadar).
 b.    Kaji jalan napas dengan jalan napas orofaringeal atau nasofaringeal (pada pasien tidak sadar).
c.    Kaji adanya obstruksi jalan nafas antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan
oto bantu pernafasan, sianosis.
d.   Kaji jalan napas definitive (akses langsung melalui oksigenasi intratrakeal).
e.    Kaji jalan napas dengan pembedahan (krikotiroidotomi).
2.    Breathing/pernapasan:
a.    Kaji pemberian O2.
b.    Kaji nilai frekuensi napas/masuknya udara (simetris)/pergerakan dinding dada (simetris)/posisi
trakea.
c.    Kaji dengan oksimetri nadi dan observasi.
3.    Circulation/sirkulasi:
a.    Kaji frekuensi nadi dan karakternya/tekanan darah/pulsasi apeks/JVP/bunyi jantung/bukti
hilangnya darah.
b.    Kaji darah untuk cross match, DPL, dan ureum + elektrolit.
c.    Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral
dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

3.1.4 Pemeriksaan Sekunder

1.    Penampilan atau keadaan umum

Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada gerakan, lemah, lemas.
2.    Tingkat kesadaran
Kesadaran klien mengalami penurunan GCS <15.
3.    Tanda-Tanda Vital
u Tubuh : Biasanya meningkat saat terjadi benturan (Normalnya 36,5-37,5°C)
anan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat cedera otak dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg
(Normalnya 110/70-120/80 mmHg)
i : Biasanya cepat dan lemah pada keadaan kesakitan dan TIK meningkat
(Normalnya 60-100 x/menit)
RR : Biasanya menurun saat TIK meningkat (Normalnya 16-22)
4.    Pemeriksaan Nervus Cranial
a.    Nervus I : Penurunan daya penciuman.
b.    Nervus II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan karena edema pupil.
c.    Nervus III, IV, VI : Penurunan lapang pandang, reflex cahaya menurun, perubahan ukuran
pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor.
d.   Nervus V : Gangguan mengunyah karena terjadi anastesi daerah dahi.
e.    Nervus VII, XII : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada 2/3 anterior
lidah.
f.     Nervus VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh.
g.    Nervus IX, X, XI : Jarang ditemukan.
h.    Nervus XII : Jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan disartia.
5.    Pemeriksaan Head to Toe
a.    Pemeriksaan Kepala
Tulang tengkorak : Inspeksi (bentuk mesocepal, ukuran kranium, ada deformitas, ada luka, tidak
ada benjolan, tidak ada pembesaran kepala) Palpasi (ada nyeri tekan, ada robekan)
Kulit kepala : Inspeksi (kulit kepala tidak bersih, ada lesi, ada skuama, ada kemerahan)
Wajah : Inspeksi (ekspresi wajah cemas dan menyeringai nyeri, keadaan simetris, tidak ada lesi)
Palpasi : (tidak ada kelainan sinus)
Rambut : Inspeksi (rambut tidak bersih, mudah putus, ada ketombe, ada uban) Palpasi (rambut
mudah rontok)
Mata : Inspeksi (simestris, konjungtiva warna pucat, sclera putih, pupil anisokor, reflex pupil tidak
teratur, pupil tidak bereaksi terhadap rangsangan cahaya, gerakan mata tidak normal, banyak
sekret) Palpasi (bola mata normal, tidak ada nyeri tekan)
Hidung : Inspeksi (keadaan kotor, ada rhinorhoe (cairan serebrospinal keluar dari hidung), ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi septum) Palpasi sinus (ada nyeri tekan)
Telinga : Inpeksi (Simetris, kotor, fungsi pendengaran tidak baik, ada otorrhoe (cairan
serebrospinal keluar dari telinga), battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di
atas os mastoid), dan memotipanum (perdarahan di daerah membrane timpani telinga)) Palpasi
(tidak ada lipatan, ada nyeri)
Mulut : Inspeksi (keadaan tidak bersih, tidak ada stomatitis, membran mukosa kering pucat, bibir
kering, lidah simetris, lidah bersih, gigi tidak bersih, gigi atas dan bawah tanggal 3/2, tidak
 goyang, faring tidak ada pembekakan, tonsil ukuran normal, uvula simetris, mual-muntah)
Palpasi (tidak ada lesi, lidah tidak ada massa)
Leher dan Tenggorok : Inspeksi dan Palpasi (Tidak ada pembesaran jvp, tidak ada pembesaran
limfe, leher tidak panas, trakea normal, tidak ditemukan kaku kuduk)
b.    Pemeriksaan Dada dan Thorak
      Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada batuk, nafas dada cepat dan dangkal,
sesak nafas, frekuensi nafas <16 x/menit.
Palpasi : Suara fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor pada kedua paru.
Auskultasi : Suara nafas tidak baik, ada weezing.
      Jantung :
Inspeksi : Bentuk simetris, Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada V±2cm, tidak ada nyeri tekan, denyut nadi Bradikardia
Perkusi : Pekak, batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan
Auskultasi : BJ I-II tunggal, tidak ada gallop, ada murmur, Irama nafas tidak
teratur, tekanan darah menurun
c.    Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan simetris, warna cokelat, permukaan normal
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, kulit normal, Hepar tidak teraba, limpa tidak
teraba, Ginjal tidak teraba, tidak ada ascites, tidak ada nyeri pada Titik Mc. Burney.
Perkusi : Tidak ada cairan atau udara suara redup
d.   Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : Terjadi penurunan jumlah urin dan peningkatan cairan
e.    Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Adanya perubahan-perubahan warna kulit, kelemahan otot, adanya sianosis
Palpasi : Turgor buruk, kulit kering
6.    Pemeriksaan Penunjang
a.    CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia
jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
b.    MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
c.    Pungsi lumbal untuk memastikan adanya meningitis bila pasien memperlihatkan tanda-tanda
iritasi meningeal (demam, rigiditas nukal, kejang).
d.   Cerebral Angiography : Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
e.    Serial EEG : Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis.
f.     X-Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang.
g.    BAER : Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil.
h.    PET : Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.
i.      CSF, Lumbal Punksi : Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
j.      ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intracranial.
k.    Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial.
l.      Screen Toxicologi : Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan pola napas b.d gangguan neurologis (mis., trauma kepala).
2.      Kekurangan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi.
3.      Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung.
4.      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d agen cedera fisik.
5.      Gangguan eliminasi urine b.d penyebab multipel.
6.      Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3.3 Intervensi Keperawatan
Diagnose Rencana keperawatan
No
keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan NOC NIC
pola napas b.d Tujuan: Manajemen jalan napas
gangguan Setelah dilakukan tindakan 1.    O : Observasi TTV
neurologis (mis., keperawatan selama 2x24 2.    O : Monitar aliran oksigen
trauma kepala) diharapkan pola napas 3.    N : Buka jalan napas dengan
kembali efektif tekhnik chin lift atau jaw thrust
Dengan KH: 4.    N : Posisikan pasien untuk
1.   Kedalaman inspirasi dalam memaksimalkan ventilasi
kisaran normal (RR : 16-24 5.    N : Masukkan alat
x/menit) nasoparyngeal airway atau
2.   Kepatenan jalan napas oropharyngeal airway
dalam kisaran normal, klien6.    E : Informasikan pada pasien
tidak merasa tercekik, tidak dan keluarga tentang teknik
ada suara nafas abnormal relaksasi untuk memperbaiki
3.   Frekuensi dan irama pola nafas
pernapasan dalam keadaan 7.    C : Kolaborasi dengan dokter
normal dalam pemberian terapi obat dan
pemberian oksigen
2 Kekurangan Tujuan: Manajemen cairan
volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan 1.   O : Obsersavi TTV
gangguan keperawatan selama 1x24 2.   O : Monitor status hidrasi (mis.,
mekanisme jam diharapkan kekurangan membrane mukosa lembab
regulasi volume cairan teratasi. denyut nadi adekuat, dan
Dengan KH: tekanan darah ortostatik)
1.   Mempertahankan urine 3.   N : Berikan cairan IV
output sesuai dengan usia 4.   N : Pertahankan catatan intake
dan BB dan output yang akurat
 2.   Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak rasa 6.   C : Kolaborasi pemberian cairan
haus yang berlebihan
3.   TTV dalam batas normal
3 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
jantung b.d keperawatan selama ….
perubahan diharapkan penurunan curah perubahan segmen ST
frekuensi jantung jantung teratasi
Dengan KH:
1.      Tekanan darah sistol dan
diastol dalam kisaran
normal (110/70-120/80
mmHg)
2.      Denyut nadi perifer dalam
kisaran normal (60-100
x/menit)
3.      Denyut jantung apikal
dalam kisaran normal (16-
24 x/menit)
4.      Tidak ada penurunan
kesadaran
4 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan
nyaman nyeri b.d keperawatan selama ….
gejala terkait Diharapkan rasa nyaman
penyakit kembali
Dengan KH:
1.   Mengontrol nyeri
(mengetahui penyebab
nyeri, mengetahui cara
5.   E : Dorong pasien dan keluarga
untuk menambah intake oral
misalnya minum
IV
Perawatan jantung
1.    O : Monitor EKG, adakah
2.    O : Monitor TTV
3.    N : Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
4.    N : Evaluasi adanya nyeri dada
5.    O : Anjurkan untuk
menurunkan stress
6.    C : Kolaborasi untuk
menyediakan terapi antiaritmia
sesuai kebijakan unit (mis., obat
antiaritmia, kardioversi, atau
defibrilasi)
Manajemen nyeri
1.    O : Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
2.    N : Tingkatkan istirahat
3.    N : Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 mengurangi nyeri) 4.    E : Ajarkan tentang teknik non
2.   Rasa nyaman tidak farmakologi
terganggu 5.    C : Kolaborasi dengan dokter
3.   Mengontrol gejala nyeri pemberian analgetik
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Irigasi kandung kemih
eliminasi urine b.d keperawatan selama …. 1.   O : Lakukan penilaian kemih
penyebab multipel diharapkan gangguan yang komprehensif
eliminasi urine teratasi 2.   N : Siapkan peralatan irigasi
Dengan KH: yang steril, dan pertahankan
1.      Jumlah urin tidak terganggu tekhnik steril setiap kali
2.      Warna urin tidak terganggu tindakan
3.      Tidak ada darah dalam urin 3.   N : Bersihkan sambungan
4.      Intake cairan dalam rentang kateter atau ujung Y dengan
normal kapas alcohol
4.   N : Catat jumlah cairan yang
digunakan, karakteristik cairan,
jumlah cairan yang keluar
5.   E : Ajarkan pasien atau keluarga
untuk mencatat urin
6.   C : Kolaborasi dengan dokter
dengan penberian obat
6 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Terapi aktivitas
b.d keperawatan selama …. 1.   O : Monitor respon fisik, emosi,
ketidakseimbangan diharapkan intoleransi social dan spiritual
antara suplai dan aktivitas teratasi 2.   N : Bantu klien untuk
kebutuhan oksigen Dengan KH: mengidentifikasi aktivitas yang
1.  Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa disertai 3.   E : Bantu pasien dan keluarga
peningkatan ttv untuk mengidentifikasi
2.  Hemoglobin, hematocrit, kekurangan dalam beraktivitas
glukosa darah, serum 4.   C : Kolaborasi dengan Tenaga
 elektrolit darah tidak
terganggu
3.  Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mendiri
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
                                                                                                                                                                BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Trauma kepala adalah trauma pada otak, yang menimbulkan perubahan fisik, intelektual,
emosi, sosial, ataupun vokasional (pekerjaan) yang menimbulkan perdarahan yang berasal dari
vena menyebabkan lambatnya pembentukan hematoma. Penyebab dari trauma kepala yaitu
Kecelakaan kendaraan atau transportasi, Kecelakaan terjatuh, Kecelakaan yang berkaitan dengan
olahraga, dan Kejahatan dan tindak kekerasan. Manifestasi klinis dari trauma kepala yang umum
yaitu terjadi penurunan kesadaran, nyeri hebat, dan adanya lesi. Komplikasi yang dapat terjadi
diantaranya Meningkatnya tekanan intrakraial (TIK), Perdarahan, Kejang, Infeksi (trauma
terbuka), Depresi pernapasan dan gagal napas, dan Herniasi otak.
Penatalaksanan secara medis yaitu diantaranya dengan ABC untuk mempertahankan jalan
nafas, Pemberian obat-oabatan, dapat dilakukan pembedahan, dan immobilisasi. Sedangkan
penatalaksanaan keperawatan yaitu memantau ttv, adanya perdarahan, riwayat cidera, rehidrasi
cairan, serta mencegah infeksi akibat pembedahan.
Asuhan keperawatan yang dapat dilakukan pada klien trauma kepala mulai dari pengkajian
misalnya biodata, riwayat kesehatan, pengkajian primer, pengkajian sekunder, dan pemeriksaan
penunjang. Setelah itu ditentukan diagnosa keperawatan dan dilanjut dengan intervensi
keperawatan.

4.2 Saran
Diharapkan para pembaca memperbanyak literatur dalam pembuatan makalah agar dapat
membuat makalah yang baik dan benar. Terutama litelatur yang berhubungan dengan
penatalaksaan yang lebih efektif mengenai trauma kepala karena di dalam makalah ini
penatalaksaannya masih banyak kekurangan.
 DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, F. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
Corwin, E. J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Engram, B. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC.
Hidayat, & Alimul, A. A. (2007). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba
Medika.
Kowalak, J. P. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: EGC.
Oman, K. S. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta: EGC.
Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.