LAPORAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROFESI DI RUMAH SAKIT ARIFFIN ACHMAD

PEKANBARU TAHUN 2023
23 JULI 2023 – 05 AGUSTUS 2023

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT TIDUR PADA Tn. A DENGAN DISPEPSIA, FEBRIS, CKD,
ANEMIA, HIPERTENSI DI DI RUANG DAHLIA RSUD ARIFFIN
ACHMAD PEKANBARU

DOSEN PEMBIMBING
Ns. MUHAMMAD IRWAN, S.Kep, M. Kep

OLEH : KHOIRIATUL MAR’AH

NIM : 2241216

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU
TAHUN 2023/2024
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI ( KDP )
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES TENGKU MAHARATU
PEKANBARU
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A No. RM : 152xxxxx
Umur : 36 tahun Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jenis Kelamin : Laki - Laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 23 – 07 – 2023, Jam 06.30
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 24 – 07 – 2023, Jam 12.00
Alamat : Kampar Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan
a. Diagnosa medik :
Dispepsia, Febris, Ckd, Anemia, Hipertensi
b. Keluhan utama:
Pasien mengeluh pusing, badan terasa lemas, dan perut terasa nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk di
Rumah Sakit Umum Daerah AA ,pasien mengalami, sakit kepala,
pusing, badan terasa lemah, tidak nafsu makan, mual dan muntah,
pasien juga mengatakan sulit untu tidur dan nyeri pada bagian perut
bawah nyeri pada perut bagian bawah, seperti diremas – remas,
skala 4 (1-10), nyeri hilang timbul dikarenakan kondisinya yang
semakin melemah sehingga pada pukul 06.30 paisen dibawa ke
UGD Rumah Sakit Umum Daerah AA , Pasien di UGD di terapi
infus RL 14 tpm, ondancentron 3x4 mg (IV), Setelah dilakukan
pengkajian dan pemeriksaan lebih lanjut, pasien dirawat di kamar
No.6 ruang Dahlia pada pukul 07.00 WIB.
d. Riwayat kesehatan terdahulu:
1) Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan bahwa sudah sejak 3 tahun yang lalu
menderita gagal ginjal dan selalu cuci dara setiap 2 kali dalam
seminggu. Selain itu pasien juga menderita hipertensi.
2) Alergi : (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan alergi
pada obat tertentu, yakni metamizole dan santagesic.
3) Imunisasi:
Pasien mengatakan telah memperoleh imunisasi saat duduk di
bangku sekolah dasar.
4) Kebiasaan:
Pasien mengatakan kebiasaan kesehariannya bekerja sebagai
penjaga rumah sakit Abdoer Rahem Situbondo. Pasien biasanya
 berolahraga seminggu sekali pada waktu libur yakni di hari
minggu dan berkumpul bersama keluarga.
5) Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan biasanya minum obat jika dirinya merasakan
sakit kepala ataupun pusing, dan minum obat penurun panas.
e. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan yang diderita Pasien

Genogram:

Keterangan :

= Pasien

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal satu rumah dengan Pasien

3. Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi & pemeliharaan kesehatan :
Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan sangat penting
karena dapat mempengaruhi aktifitas dalam kehidupan sehari-hari. Istri
pasien mengatakan bahwa jika salah satu anggota dari keluarga ada
yang mengalami gangguan kesehatan menurun langsung dibawa ke
Rumah Sakit.
b. Pola nutrisi/ metabolik:
a) Antropometry :
Sebelum sakit Di rumah sakit
1) Tinggi badan : 167 cm 167 cm
 2) Badan badan : 77 kg 75 kg
3) LILA : pasien tidak ingat 27 cm
4) Indeks Massa Tubuh (IMT) : 27,69 kg/m2 26,97
2
kg/m
(berat badan lebih) (berat badan lebih)
5) BBI : 64,3 64,3

Interpretasi : pasien mengalami penurunan BB sebanyak 2 kg, dan IMT

pada batas berat badan lebih.
b) Biomedical
1) Natrium : 133 mmol/L
2) Kalium : 5,10 mmol/L
3) Klorida : 97 mmol/L
4) HB : 8,8 g/dL
Interpretasi :-
c) Clinical sign
1) Tanda umum : Pasien tampak lemas
2) Rambut : Merata di seluruh bagian kepala
3) Kulit : Turgor kulit kering, dan kulit menghitam
4) Mata : Pasien dapat melihat objek dengan jelas
5) Mulut : tidak terdapat lesi, stomatitis, mukosa bibir
kering
6) Gigi : keadaan gigi bersih
7) Neuromuskular : Pasien dapat melakukan mobilisasi. Untuk
makan dan higyne pasien di bantu oleh keluarga
8) Gastrointestinal : pasien mengeluh mual saat makan, nafsu
makan menurun.
d) DIET
Pola Makan
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3 kali 1 kali
Jumlah 1 porsi habis 2-3 sendok makan
Pembatasan makanan Membatasi gula diet bubur tinggi kalori,
rendah protein, rendah
garam
Minum ±1600 cc ± 600 cc
Pasien mengatakan nafsu makan menurun drastis, setelah 2 hari di
rawat di rumah sakit masih tidak nafsu makan, merasa mual dan
muntah.
Interpretasi : pasien mengalami penurunan nafsu makan di rumah
sakit
c. Pola eliminasi :
1) BAK
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4 kali 1 kali sehari
Jumlah ± 1200 cc ±100 cc
Warna Putih kekuningan Kuning
Bau Amoniak Amoniak
Karakter Jernih Keruh
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga ke dan
(mandiri/dibantu) dari kamar mandi
Lainnya
Interpretasi : pasien mengalami penurunan output BAK dalam
frekuensi dan jumlah
IWL = (15xBB) = (15x75) = 46,87 / jam
24 am 24 jam
= 46,87 x 24 jam = 1124cc / 24 jam
AM =(5xBB) = (5x55) = 375cc /24 jam.
24 am 24 jam
2) BAB

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali setiap pagi 1 kali BAB selama di
rumah sakit
Jumlah ±100 cc ±100 cc
Warna Kekuningan Kekuningan
Bau Bau feses Bau feses
Karakteristik Lembek Lembek
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
Interpretasi : pasien selama di rumah sakit (1 hari) belum BAB
sama sekali
Balance cairan :
Intake :
- Minum 400 cc
- Infus Ringer Laktat 14 tpm 1000ml
- Infus Pamol 100ml
- Air Metabolik 375cc
- Injeksi : 22cc
1000 + 100+375+22 = 1497cc
Output :
- BAK : 100 cc
 - IWL : 1124 cc
100cc+1124cc = 1197cc
Interpretasi : Balance Cairan , input – output : 1497cc – 1197cc =
300cc
d. Pola aktivitas & latihan:
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit masih dapat melakukan
aktifitas seperti berjalan dan bekerja. Selama di rumah sakit Pasien
hanya dapat berbaring di tempat tidur, untuk pemebuhan ADL pasien
terkadang di bantu oleh keluarga.

Aktifitas Sehari – hari (Activity daily living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Ambulasi/ROM V
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan
petugas, 3: bantuan alat, 4: mandiri.
Keterangan Interpretasi:
Nilai 6 = Mandiri
Nilai 4-5 = Tergantung ringan
Nilai 3 = Tergantung sedang
Nilai 1-2 = Tergantung berat
Nilai 0 = Tergantung total
Interpretasi : Aktifitas sehari – hari Tn. A mengalami ketergantungan
sedang

e. Pola tidur & istirahat:

Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7 – 9 jam 3 – 4 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami Megalami
Keadaan bangun tidur Sehat dan enak (bugar) Lemas dan mengantuk
Sulit memulai tidur,
Lain-lain
terbangun dimalam hari
Interpretasi : pasien mengatakan susah tidur karena suasana di rumah sakit
(lingkungan rumah sakit), sulit memulai tidur karena panas (gerah), suara
bising dan merasa tidak nyaman. Pasien mengalami gangguan tidur.

f. Pola kognitif & perseptual:

1) Kognitif : Pasien kurang mengerti tentang sakit yang sedang
dialaminya. Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian dulu
 dengan jelas. Pasien dapat mengingat nama perawat yang
beberapa waktu lalu baru berkenalan. Pasien mampu menjawab
waktu, orang, dan tempat dimana pasien berada dengan tepat
2) Perseptual : pasien memiliki persepsi bahwa dirumah akan
lebih cepat sembuh dibandingkan di rumah sakit.

g. Pola persepsi diri:

1) Gambaran diri:
Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan anugerah
besar dari Allah SWT sehingga apapun gambaran dirinya sekarang
harus disyukuri.
2) Identitas diri:
Tn.A menerima keadaan dirinya sebagai seorang laki-laki. Tn.A
tidak pernah merasa menyesal terlahir sebagai seorang laki-laki.
Tn.A menerima keadaan dirinya yang sedang sakit dan masih
menerima pengobatan.
3) Harga diri:
Tn.A mengatakan tidak malu dengan kondisi yang dialami sekarang
karena ada keluarga yang merawatnya dengan baik.
4) Ideal diri:
Tn.A merasa tubuhnya sehat ketika mampu bekerja dan beraktivitas
seperti biasanya
5) Peran diri:
Sebelum sakit : Dalam keluarganya Tn.A berperan sebagai kepala
keluarga yang disegani dan dihormati oleh anggota keluarganya.
Setelah sakit : peran Tn.A sebagai kepala keluarga digantikan
oleh anak pertamanya, namun Tn.A masih ambil bagian dalam
pengambilan keputusan dikeluarganya.

h. Pola seksualitas & reproduksi:

1) Pola seksualitas
Pasien memiliki jenis kelamin laki - laki dan sudah lama menikah.
2) Fungsi reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak, laki – laki dan laki-laki.
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi pasien berjalan dengan baik dan
tidak memiliki masalah.

i. Pola peran & hubungan:

Tn.A memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan
tetangga sekitar lingkungan tempat tinggalnya. Setiap hari sitri Tn.A
menungguinya dan tiap hari ada tetangga Tn. A yang menjenguknya.
 Komunikasi Tn.A dan keluarga serta tetangganya sangat baik yaitu
adanya timbal balik dalam komunikasi tersebut.
j. Pola manajemen koping – stress:
Tn.A dan keluarga mengikuti segala prosedur dan mamatuhi segala
saran dari petugas kesehatan di Rumah sakit tanpa mengeluh. Tn.A
mengatakan ingin segera cepat sembuh karena Tn.A merasa lama
memiliki penyakit ini.
k. Sistem nilai & keyakinan:
Tn.A dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang diderita sekarang
adalah takdir dari Allah SWT. Tn.A yakin akan sembuh dengan ijin
Allah SWT. Tn.A dan keluarga selalu berdo’a agar segera diberikan
kesembuhan.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
Keadaan umum lemah, composmentis GCS 4,5,6
Wajah pucat
BB 77 kg
TB 168 cm
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg RR : 22x/mnt
Nadi : 90 x/mnt Suhu : 37,4 °C
SaO2 : 98 %
b. Kepala:
I : Rambut hitam merata, bentuk kepala simetris, tidak
P: tidak terdapat benjolan tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
luka bekas jahitan.
d. Mata:
I : bentuk simetris, sklera putih, pupil ishokor, tidak ada strabismus,
tidak ada nistagmus, tidak ada kemerahan, mata cowong,
konjungtiva anemis.
P : tidak ada penekanan pada bola mata
e. Telinga:
I : Bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
P : tidak ada nyeri tekan
f. Hidung:
I : Lubang hidung bersih, tidak ada polip,
P : Tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut :
I : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada perdarahan gusi, tidak
terdapat stomatitis, tidak tampak sianosis.
h. Leher:
I : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar linfe, reflek menelan baik, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada nyeri tekan
i. Dada:
1) Jantung
I : tidak ada perluasan penampakan ictus cordis
P : teraba denyutan ictus cordis
P : intercosta II, III, IV dan V redup
A : S1s2 reguler tunggal
2) Paru
I : bentuk simetris kanan kiri, gerakan dada simetris saat
bernapas
P : tidak ada benjolan teraba dan tidak ada nyeri tekan, vocal
fremitus +/+
P : suara sonor kanan kiri
A : suara nafas tambahan ronchi paru kanan dan kiri tidak ada,
vesikuler di kedua lapang paru
3) Payudara dan Ketiak
a) Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
b) Bentuk simetris, tidak terdapat hiperpigmentasi, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan.
j. Abdomen:
I : tidak ada lesi, tidak ada acites dan benjolan, pusar kotor
P : pembesaran hati tidak teraba, nyeri tekan pada perut bagian
bawah dengan skala nyeri 4 (0-10)
P : suara timpani di 4 kuadran
A : bising usus 14 x/menit.
k. Urogenital:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan berkemih, pasien masih
mampu buang air kecil secara spontan, tidak terpasang kateter.
l. Ekstremitas:
a) Ekstremitas atas
Pasien dapat menggerakan ekstremitas atas (kanan dan kiri),
tidak ada nyeri, bentuk normal dan simetris, kekuatan otot
normal (4), akral hangat, dan terpasang infus pada ekstremitas
atas kanan dengan kondisi di punggung tangan kanan balutan
masih bersih serta tidak ada pembengkakan pada daerah
insisi.
 b) Ekstremitas bawah
Pasien dapat menggerakan ekstremitas bawah (kanan dan
kiri), tidak ada nyeri, bentuk normal dan simetris, kekuatan
otot normal (4) dan akral hangat.
m. Kulit dan kuku:
a) Kulit
I : kulit bau keringat, tidak ada edema, tidak ada benjolan,
terlihat kering, turgor kulit menurun (3 detik)
P : tidak ada nyeri tekan
b) Kuku
I : kuku pendek dan kotor, CRT < 2 detik
n. Keadaan lokal:
Akral hangat, warna kulit sawo matang, tampak lemah, bila duduk
mengaku sedikit pusing.
5. Terapi
Tanggal 23 Juli 2023
 Infus Ringer Laktat : 500 ml 14 Tpm IV
 Ondancentron : 3x8 mg IV
 Infus Pamol : 100 ml IV
 Ceftriaxone : 2x2 gr IV
 Metoclopramide : 3x10 mg IV
Tanggal 24 Juli 2023
 Infus Ringer Laktat : 500 ml 14 Tpm IV
 Ondancentron : 3x8 mg IV
 Infus Pamol : 100 ml IV
 Ceftriaxone : 2x2 gr IV
 Metoclopramide : 3x10 mg IV
 6. Deskripsi Terapi

Farmako dinamik Indikasi dan Implikasi

No Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
dan Farmakokinetik Kontraindikasi Keperawatan
Indikasi : mengatasi
Mengatasi dehidrasi
dan mengembalikan dehidrasi, menambahkan
keseimbangan cairan Edema /
Infus Ringer kalori dan mengembalikan Kolaborasi
1 dan elektrolit . 20 tpm IV pembengkakan, mual
laktat Sebagai sumber air keseimbangan elektrolit, pemberian cairan
dan elektrolit tubuh dan sakit peruts
sumber cairan tubuh dan
serta untuk
meningkatkan diuresis meningkatkan diuresis
Indikasi : penderita maag,
peningkatan asam
lambung, luka pada
Sakit kepala, sulit Kolaborasi
lambung dan mual
Injeksi Mengurangi asam 2x50 BAB, diare, mual, pemberian ranitidin
2 IV Kontraindikasi : riwayat
Ranitidine lambung mg nyeri perut, gatal- untuk menghambat
alergi ranitidin, ibu
gatal pada kulit asam lambung
menyusui, dan gagal ginjal
 Indikasi : mual dan
Sakit kepala,
muntah Kolaborasi untuk
Injeksi Mengurangi mual dan konstipasi, panas
3. 3x4 mg IV Kontraindikasi : penderita mengurangi mual
Ondancentron muntah pada epigastrium,
hipersensitif terhadap dan muntah
sedasi dan diare
Ondancentron
Kolaborasi untuk
Indikasi :
Mual, muntah, mengobati infeksi
Injeksi Kontraindikasi : pasien
4. 2x2 gr IV pusing, dan sakit virus,
Ceftriaxone dengan hipersensitif atau
kepala, berkeringat danpencegahan
alergi
infeksi
Idikasi : Meredakan mual
dan muntah Pusing, mengantuk, Kolaborasi untuk
Injeksi 3x10
5. IV Kontraindikasi : penderita diare, sakit kepala, Mengurangi mual
Metoclopramide mg
epilepsi perdarahan mulut kering dan muntah
lambung, gangguan hati,
 7. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)

No. Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
1. Darah Lengkap 23 Juli 2023 09.08
WBC 5.00 – 10.00 103/µL 32,51
NEU 2.00 – 7.50 103/µL 29.81
LYM 1.30 – 4.00 103/µL 1.69
MON 0.15 – 0.70 103/µL 0.88
EO 0.00 – 0.50 103/µL 0.03
BAS 0.00 – 0.15 103/µL 0.10
NEU% 40.0 – 75.0 % 91.7
LYM% 21.0 – 40.0 % 5.2
MON% 3.0 – 7.0 % 2.7
EO% 0.0 – 5.0 % 0.1
BAS% 0.0 – 1.5 % 0.3

2. RBC 4.00 – 5.00 106/µL 2.70 23 Juli 2023 09.08

HGB 12.0 – 16.0 g/dL 8.8
HCT 36.0 – 48.0 % 24.5
MCV 76.0 – 96.0 fL 90.7
MCH 27.0 – 32.0 pg 32.7
MCHC 30.0 – 35.0 g/dL 36.0
RDWsd 46.0 – 59.0 fL 42.9
RDWcv - % 14.9

3. PLT 150 – 400 103/µL 233 23 Juli 2023 09.08

PCT - % 0.16
MPV 8.0 – 15.0 fL 7.0
PDWsd - fL 17.7
PDWsc - % 37.8
PLCR - % 23.26
PLCC - 103/µL 54

4. Elektrolit
Natrium 132 – 146 mmol/L 133 09.49
Kalium 3,50 – 5,50 mmol/L 3,37
Klorida 99 – 109 mmol/L 98

5. Creatinin 0,7 – 1,4 mg/dL 18,65

BUN 10 – 20 mg/dL 109

6. Profil Gula Darah

Gula Darah Sewaktu 70 – 125 mg/dL 96
(GDA)
 8. PROBLEM LIST
Hari/
Kemungkinan Paraf &
No Tanggal/ Data Penunjang Masalah
Etiologi Nama
Jam
DS : Tn. A mengatakan CKD
bahwa badannya terasa
lemas, agak sesak, mudah Eritropoetin inadekuat
capek setelah beraktivitas
seperti ke kamar mandi. Hb turun
DO :
- Pasien tampak lemas Oksihemoglobin turun
- Konjungtiva anemis
Senin /24 Juli - Wajah tampak pucat Suplai O2 ke jaringan
1. Intoleransi Khoiriatul
2023/ 12.00 - Tonus Otot turun
aktivitas Mar’ah
4444 4444
44444444 Metabolisme anaerob
- HB : 8,8 g/dL
Produksi ATP turun

Defisiensi energy

Lemah dan lelah

DS: Peradangan
Pasien Tn.A mengatakan
bahwa sering terbangun saat Histamin bradikinin
tidur karena nyeri yang serotonin
dirasakan, saat sudah
terbangun karena nyeri
Pasien mengatakan sulit Merangsan nosireseptor
untuk tidur kembali jika
nyerinya belum berkurang
Medula spinalis
DO:
Senin /24 Juli - Pasien tampak lemas Gangguan Khoiriatul
2. - Tidur hanya 3 – 4 jam Sistem Aktivasi
2023/ 12.00 Retikular Pola Tidur Mar’ah
sehari
- Pasien sering
menguap karena Hipotalamus dan sistem
kantuk limbic
- nyeri pada perut
bagian bawah, seperti
diremas – remas, skala Koretks serebri
4 (1-10), nyeri hilang
Nyeri akut
timbul
Gangguan pola tidur
3. Senin /24 Juli DS : Pasien Tn.A mengatakan Peradangan Nyeri Akut Khoiriatul
2023/ 12.00 nyeri pada perut bagian Mar’ah
bawah , nyeri bertambah jika Histamin bradikinin
serotonin
Pasien beraktifitas dan jika
disentuh, nyeri seperti ditusuk-
tusuk nyeri dirasakan pada Merangsan nosireseptor
setiap waktu, Pasien kadang
terbangun pada malam hari
karena nyeri yang datang tiba- Medula spinalis
tiba, Pasien mengatakn nafsu
makannya menurun juga di
Sistem Aktivasi
karenakan nyeri yang Retikular
dirasakan
DO : Hipotalamus dan sistem
- Wajah Pasien tampak limbic
meringis, menahan
nyeri. Korteks serebri
P: Nyeri Perut bagian
Nyeri akut
bawah
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- Tekanan darah: 100/70
mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
9. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI
SIGN-SIMPTOM/PES) (Sesuai Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
Perumusan
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan: penurunan
Khoiriatul
1. produksi energi metabolik, anemia, 24 Juli 2023
Mar’ah
retensi produk sampah dan prosedur
hemodialisa

Gangguan Pola Tidur Berhubungan 24 Juli 2023 Khoiriatul

2.
dengan nyeri akut Mar’ah

Nyeri akut berhubungan dengn 24 Juli 2023 Khoiriatul

3.
agens cedera biologis Mar’ah
 HARI/ PARAF
DIAGNOSA
NO TANGGAL/ NOC NIC &
KEPERAWATAN
JAM NAMA
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Terapi Aktivitas (4310)
jam diharapkan pasien dapat meningkatkan aktivitas yang
dapat diltoleransi 1. Kaji kemampuan ADL pasien.
2. Kaji kehilangan atau gangguan
Toleransi terhadap aktivitas (0005) keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
Tujuan otot.
No Indikator Awal 3. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
1 2 3 4 5
Saturasi oksigen  sesudah aktivitas.
1. 4. Berikan lingkungan tenang, batasi
ketika beraktivitas
Frekuensi nadi ketika  pengunjung, dan kurangi suara bising,
2. pertahankan tirah baring bila di
beraktivitas
Frekuensi pernapasan  indikasikan.
3. 5. Gunakan teknik menghemat energi,
ketika beraktivitas
Kemudahan bernafas  anjurkan pasien istirahat bila terjadi
4. kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien
ketika beraktivitas
 melakukan aktivitas semampunya (tanpa
TD sistolik ketika
5. memaksakan diri).
beraktivitas
Senin /24 Juli Intoleransi aktivitas  Khoiriatul
1. TD diastolik ketika
2023/ 12.00 6. Peningkatan latihan : latihan kekuatan (0201) Mar’ah
beraktivitas
1. Berikan informasi mengenai jenis latihan
7. Temuan/ hasil ekg 
yang bisa dilakukan
8. Warna kulit 
2. Modifikasi gerakan dan metode dalam
9. Kecepatan berjalan 
mengaplikasikan resistensi untuk pasien
10. Jarak berjalan  yang harus berada di kursi roda atau tempat
Toleransi dalam  tidur
11.
menaiki tangga 3. Bantu mengembangkan program latihan
Kekuatan tubuh  kekuatan yang sesuai dengan tingkat
12.
bagian atas kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal
Kekuatan tubuh  seperti ROM, miring kanan dan kiri;
13.
bagian bawah 4. Spesifikkan tingkat resistensi, jumlah
pengulangan, jumlah latihan, dan frekuensi
dari sesi latihan menurut level kebugaran
dan ada atau tidaknya faktor risiko;
5. Instruksikan untuk beristirahat sejenak
setiap selesai latihan, jika diperlukan.
2. Senin /24 Juli Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Peningkatan Tidur (1850) Khoiriatul
2023/ 12.00 jam pasien menunjukkan hasil: Mar’ah
1. Determinasi efek – efek medikasi
Istirahat (0003) terhadap pola tidur
Tujuan 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
No Indikator Awal
1 2 3 4 5
Jumlah  3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
1.
istirahat sebelum tidur (membaca)
2. Pola istirahat 
4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan
Kualitas 
3. relaksasi atau terapi non – farmakologi
istirahat
Beristirahat  lainnya untuk memancing tidur
4.
secara fisik
 5. Anjurkan tidur siang jika diindikasikan
Beristirahat
5.
secara mental untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur
Beristirahat  6. Ciptakan lingkungan yang nyaman
6. secara 7. Kolaborasi pemberian obat tidur
emosional
Energi pulih 
7. setelah
istirahat
Tampak segar 
8. setelah
istirahat

Keterangan:
1. Keluhan ekstrime
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

- Jumlah istirahat cukup (6-7 jam/ hari) (000301)

- Pola istirahat baik (000302)
- Kualitas istirahat baik (000303)
- Beristirahat secara fisik baik (000304)
- Beristirahat secara mental baik (000305)
- Beristirahat secara emosional baik (000308)
 - Energi pasien pulih setelah istirahat (000309)
- Menunjukkan kesegaran setelah istirahat (000310)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam 1. Manajemen Nyeri (1400)
diharapkan pasien:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Tingkat Nyeri ( 2102 ) komprehensif termasuk lokasi,
Tujuan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
No Indikator Awal dan faktor presipitasi
1 2 3 4 5
Nyeri yang 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1.  ketidaknyamanan
dilaporkan
Panjangnya 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
2.  untuk mengetahui pengalaman nyeri
episode nyeri
Menggosok pasien
area yang 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
3.  nyeri
terkena
dampak 5. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen
Ekspresi nyeri
4.  6. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri wajah
7. Evaluasi bersama pasien dan tim
Tidak bisa
Nyeri berhubungan 5.  kesehatan lain tentang ketidakefektifan
beristirahat
Senin /24 Juli dengn agens cedera kontrol nyeri masa lampau Khoiriatul
3. Kehilangan
2023/ 12.00 biologis 6.  8. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari Mar’ah
nafsu makan
dan menemukan dukungan
7. Mual 
9. Kontrol lingkungan yang dapat
Intoleransi mempengaruhi nyeri seperti suhu
8. 
makanan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
10. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Nyeri yang dilaporkan ( 210201 ) 11. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Panjangnya episode nyeri ( 210204 ) (farmakologi, non farmakologi dan inter
- Menggosok area yang terkena dampak ( 210221) personal)
- Ekspresi nyeri wajah ( 210206 ) 12. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Kehilangan nafsu makan ( 210215 ) menentukan intervensi
- Mual ( 210277 ) 13. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Intoleransi makanan ( 210288 ) 14. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
15. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
16. Tingkatkan istirahat
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
18. Monitor tanda – tanda vital
 10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx Tanggal/ Paraf &
No IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama
1 24 Juli 2023 Terapi Aktivitas (4310)
12.00 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. 1. Pasien hanya mampu berbaring di tempat
12.05 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam gaya tidur
berjalan, keseimbangan berjalan dan kekuatan 2. Pasien masih merasa lemas dan pusing dan
otot. belum mampu untuk duduk ataupun berdiri
12.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Tekanan darah: 100/70 mmHg
sesudah aktivitas. RR : 22x/mnt
Khoiriatul
1 12.15 4. Memberikan lingkungan tenang, dan membatasi Nadi : 90 x/mnt
Mar’ah
batasi pengunjung yang dating. Suhu : 37,4 °C
12.20 5. Menggunakan teknik menghemat energi, 4. Pasien suka dengan keadaan yang tenang
menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, dan menganjurkan 5. Pasien hanya ingin istirahat di tempat tidur.
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).

24 Juli 2023 Peningkatan Tidur (1850)

12.03 1. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas 1. Pasien hanya ingin
sebelum tidur (membaca). istirahat
Khoiriatul
2 12.07 2. Menganjurkan tidur siang jika diindikasikan 2. Pasien mengerti, dan
Mar’ah
untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur ingin tidur siang
12.18 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman 3. Pasien ingin suasana
yaang sejuk
3 24 Juli 2023 Manajemen Nyeri (1400) Khoiriatul
12.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Pasien mengatakan Mar’ah
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, P: Nyeri Perut bagian bawah
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitas Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
12.11 2. Mengontrol lingkungan yang dapat S: 4 (0-10)
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 pencahayaan dan kebisingan T: Nyeri hilang timbul
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
2. Pasien mengatakan suka dengan suasana
12.19 menentukan intervensi
yang sejuk
4. Meningkatkan istirahat pasien
3. Pasien mengatakan nyeri pada perut
12.22 5. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
bagian bawah
12.24
4. Pasien mengatakan ingin beristirahat di
tempat tidur saja
5. Tekanan darah: 100/70 mmHg
RR : 22x/mnt
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 37,4 °C
25 Juli 2023 Terapi Aktivitas (4310)
10.00 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. 1. Pasien hanya mampu berbaring di tempat
tidur
10.05 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam gaya 2. Pasien masih merasa lemas dan pusing dan
berjalan, keseimbangan berjalan dan kekuatan belum mampu untuk duduk ataupun berdiri
otot.
10.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Tekanan darah: 110/70 mmHg
sesudah aktivitas. RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
2 Khoiriatul
1 Suhu : 37 °C
Mar’ah
10.15 4. Memberikan lingkungan tenang, dan membatasi 4. Pasien suka dengan keadaan yang tenang
batasi pengunjung yang dating.
10.20 5. Menggunakan teknik menghemat energi, 5. Pasien hanya ingin istirahat di tempat tidur.
menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, dan menganjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).

2 25 Juli 2023 Peningkatan Tidur (1850) Khoiriatul

 10.00 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 1. Pasien mengerti mengenai pentingnya tidur
10.03 yang cukup
3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas 2. Pasien menginginkan istirahat yang cukup,
10.07 sebelum tidur (membaca) hingga nanti sehat
4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan 3. Pasien mengerti mengenai terapi non
relaksasi atau terapi non – farmakologi lainnya farmakologi untuk meningkatkan tidur yaitu Mar’ah
10.09 untuk memancing tidur napas dalam
5. Menganjurkan tidur siang jika diindikasikan 4. Pasien mengerti, dan ingin tidur siang
10.11 untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 5. Pasien ingin suasana yaang sejuk

25 Juli 2023 Manajemen Nyeri (1400)

10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Pasien mengatakan
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, P: Nyeri Perut bagian bawah
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
10.12 2. Mengontrol lingkungan yang dapat S: 4 (0-10)
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, T: Nyeri hilang timbul
pencahayaan dan kebisingan 2. Pasien mengatakan suka dengan suasana yang
10.14 3. Memiilih dan melakukan penanganan nyeri sejuk
(farmakologi, non farmakologi dan inter 3. Pasien paham tentang relaksasi napas dalam
personal) dan melakukannya Khoiriatul
3
10.16 4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk 4. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian Mar’ah
menentukan intervensi bawah
10.18 5. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi 5. Pasien melakukan teknik relaksasi napas
( nafas dalam ) dalam dengan instruksi dari perawat
10.20 6. Meningkatkan istirahat pasien 6. Pasien mengatakan ingin beristirahat di
tempat tidur saja
10.22 7. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR 7. Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
3 1 26 Juli 2023 Terapi Aktivitas (4310) Khoiriatul
 13.00 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. 1. Pasien hanya mampu berbaring di tempat
tidur
13.05 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam gaya 2. Pasien masih merasa lemas dan pusing dan
berjalan, keseimbangan berjalan dan kekuatan belum mampu untuk duduk ataupun berdiri
otot.
13.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sebelum dan 3. Tekanan darah: 110/70 mmHg
sesudah aktivitas. RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C Mar’ah
13.15 4. Memberikan lingkungan tenang, dan membatasi 4. Pasien suka dengan keadaan yang tenang
batasi pengunjung yang dating.
13.20 5. Menggunakan teknik menghemat energi, 5. Pasien hanya ingin istirahat di tempat tidur.
menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan, dan menganjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa
memaksakan diri).

26 Juli 2023 Peningkatan Tidur (1850)

13.00 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 2. Pasien mengerti mengenai pentingnya tidur
13.02 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas yang cukup
sebelum tidur (membaca) 3. Pasien menginginkan istirahat yang cukup,
13.04 4. Ajarkan pasien bagaimana melakukan hingga nanti sehat Khoiriatul
2
relaksasi atau terapi non – farmakologi lainnya 4. Pasien mengerti mengenai terapi non Mar’ah
untuk memancing tidur farmakologi untuk meningkatkan tidur yaitu
13.06 5. Menjurkan tidur siang jika diindikasikan napas dalam
untuk memenuhi kebutuhan istirahat tidur 5. Pasien mengerti, dan ingin tidur siang
13.08 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman 6. Pasien ingin suasana yaang sejuk
3 26 Juli 2023 Manajemen Nyeri (1400) Khoiriatul
13.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Pasien mengatakan Mar’ah
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Nyeri Perut bagian bawah
kualitas dan faktor presipitasi Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
13.03 2. Mengontrol lingkungan yang dapat
 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, S: 4 (0-10)
pencahayaan dan kebisingan T: Nyeri hilang timbul
2. Pasien mengatakan suka dengan suasana
13.05 3. Memiilih dan melakukan penanganan nyeri
yang sejuk
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
3. Pasien paham tentang relaksasi napas dalam
13.07 4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
dan melakukannya
menentukan intervensi
4. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
13.09 5. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
bawah
( nafas dalam )
5. Pasien melakukan teknik relaksasi napas
13.11 6. Meningkatkan istirahat pasien
dalam dengan instruksi dari perawat
13.15 7. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
6. Pasien mengatakan ingin beristirahat di
tempat tidur saja
7. Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No. Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Diagnosa Nama
S : Tn. A mengatakan bahwa badannya terasa
lemas, agak sesak, mudah capek setelah
beraktivitas seperti ke kamar mandi.
O:
- Pasien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Wajah tampak pucat
- Tonus Otot
24 Juli 2023 4444 4444
1 13.00 1 4444 4444 Khoiriatul
- HB : 8,8 g/dL Mar’ah
- TTV:
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No.1, 2,3,4, dan 5
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa sering
terbangun saat tidur karena nyeri yang
dirasakan, saat sudah terbangun karena
nyeri Pasien mengatakan sulit untuk tidur
kembali jika nyerinya belum berkurang
O:
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari
- Pasien sering menguap karena kantuk
24 Juli 2023
- Nyeri pada perut bagian bawah, seperti Khoiriatul
2 13.00 2
diremas – remas, skala 4 (1-10), nyeri Mar’ah
hilang timbul
- TTV:
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah gangguan pola tidur Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1, 2, dan 3
3 24 Juli 2023 3 O : Pasien Tn.A mengatakan nyeri pada perut Khoiriatul
13.00 bagian bawah , nyeri bertambah jika Mar’ah
Pasien beraktifitas dan jika disentuh,
nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri
dirasakan pada setiap waktu, pasien tidak
bisa tidur karena nyeri
O:
- Wajah Pasien tampak meringis,
menahan nyeri.
P: Nyeri Perut bagian bawah
Q: Seperti diremas – remas
 R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- TTV:
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,dan 5
S : Tn. A mengatakan bahwa badannya terasa
lemas, dan kepalanya terasa pusing, dan
sedikit sesak.
O:
- Pasien tampak lemas
- Konjungtiva anemis
- Wajah tampak pucat
- Tonus Otot
25 Juli 2023 4444 4444
4 11.00 1 4444 4444 Khoiriatul
- HB : 8,8 g/dL Mar’ah
- TTV:
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 1,2,3,4, dan 5
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa sering
terbangun saat tidur karena nyeri yang
dirasakan, saat sudah terbangun karena
nyeri Pasien mengatakan sulit untuk tidur
kembali jika nyerinya belum berkurang
O:
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 3 – 4 jam sehari
- Pasien sering menguap karena kantuk
25 Juli 2023
- Nyeri pada perut bagian bawah, seperti Khoiriatul
5 11.00 2
diremas – remas, skala 4 (1-10), nyeri Mar’ah
hilang timbul
- TTV:
- Tekanan darah: 110/70 mmHg
- RR : 22x/mnt
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 37,4 °C
A : Masalah gangguan pola tidur Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi No. 2,3,4,5 dan 6
6 25 Juli 2023 3 O : Pasien Tn.A mengatakan nyeri pada perut Khoiriatul
11.00 bagian bawah , nyeri bertambah jika Mar’ah
Pasien beraktifitas dan jika disentuh,
nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri
 dirasakan pada setiap waktu, pasien tidak
bisa tidur karena nyeri
O:
- Wajah Pasien tampak meringis,
menahan nyeri.
P: Nyeri Perut bagian bawah
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
S: 4 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul
- TTV:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6 dan 7
S : Tn. A mengatakan bahwa badannya sudah
tidak terasa lemas,mampu berjalan dan
berpindah dari tempat tidur ke kamar
mandi sendiri, namun sesak kadang masih
terasa
O:
- Pasien mampu melakukan aktivitas
mandiri
- Pasien mampu berpindah dari tempat
tidur
- Tonus Otot
4444 4444
26 Juli 2023 4444 4444
Khoiriatul
7 14.00 1 - HB : 8,8 g/dL
Mar’ah
- TTV:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Teratasi
sebagian
P : Hentikan Intervensi No. 1,2,3,4, dan 5
(Pasien pulang pada hari minggu tanggal 27 Juli
2023)
8 26 Juli 2023 2 S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa sudah bisa Khoiriatul
tidur dengan nyenyak, namun sesekali Mar’ah
14.00 pasien bangun karena nyeri pada bgaian
perutnya
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien sering menguap karena kantuk
- Nyeri pada perut bagian bawah, seperti
diremas – remas, skala 4 (1-10), nyeri
hilang timbulnya.
 -TTV:
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : Hentikan Intervensi No. 2,3,4,5 dan 6
(Pasien pulang pada hari minggu 27 Juli 2023)
S : Pasien Tn.A mengatakan bahwa nyeri
sudah berkurang, namun masih
merasakan sedikit nyeri
O:
- Pasien hanya sesekali menahan nyeri
P: Nyeri Perut bagian bawah
Q: Seperti diremas – remas
R: Abdomen
26 Juli 2023 S: 2 (0-10)
T: Nyeri hilang timbul Khoiriatul
9 14.00 3
- TTV: Mar’ah
Tekanan darah: 110/70 mmHg
RR : 24x/mnt
Nadi : 82 x/mnt
Suhu : 37 °C
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Hentikan Intervensi no. 1,2,3,4,5,6 dan 7
(Pasien pulang pada hari minggu tanggal 27 Juli
2023)