LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama mahasiswa : Yuyun Riawahyuni

NIM : 2241233
Tanggal : 11 agustus 2023
Ruang praktik : Al – Zuhri
Diagnosa : Hipoglikemia

I. Konsep Dasar Hipoglikemia

1. Definisi Hipoglikemia

Hipoglikemia (shock insulin) adalah suatu sindroma yang komplek

berawal dari suatui gangguan metabolism glukosa dimana konsentyrasi serum

glukosa menurun sampai tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolism system

syaraf. Hipoglokemia merupakan keadaan dimana kadar gula darah rendah

secara abnormal, terjadi jika gula darahb turun dibawah 50-60 mg/dl (2,7

sampai 3,3 mmol/L) (Smelltzer & Bare,2009).

Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang dialami oleh

penderita diabetes mellitus tipe 2,dengan tingkat prevalensi 70-80%

(Setyohadi,2011). Hipoglikemia merupakan Penyakit kegawat daruratan yang

membutuh kan pertolongan segera, karena hipoglikemia yang berlangsung

lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen, hipoglikemia juga

bisa menyebab kan koma sampai dengan kematian (Kedia,2011).

Hipoglikemia dapat diklasifikasikan sebagai:

1. Hipoglikemia Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)

 Terjadi jika kadar glukosa darah menurun , sister saraf simpatik akan

terangsang. Pelimpahan adrenali kedalam darah menyebabkan gejala

seperti tremor,takikardi,palpitasi,kegelisahan dan rasa lapar.

2. Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50mg/dL

Penurunan kadar gula darah dapat menyebabkan sel sel otaktidak

memperoleh bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda tanda

gangguan fungsi pada system syaraf pusat mencakup ketidakmampuan

berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat,

bicara pelo, Gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda dan perasaan

ingin pingsan.

3. Hipoglikemia Berat (glukosa darah <35mg/dL

Terjadi gangguan pada system saraf pusat sehingga pasien mmemerlukan

pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemianya.Gejalanya

mencakup disorientasi,serangan kejang, sulit dibangunkan,bahkan

kehilangan kesadaran (Setyohadi,2012)

2. Etiologi

Hipoglikemia bisa disebabkan oleh :

a. Takaran dosis suntikan insulin terlalu banyak.

Saat memasukan obat insulin, wajib memahami takaran dosis yang akan

diinjeksi sinkron syarat gula darah saat ini. terkadang pasien tidak mampu

menyatukan kadar gula darahnya sebelum disuntik, sebagai akibat takaran

suntikkan tidak sesuai dengan kadar gula darah waktu itu. Jika memakai

insulin injeksi, pasien wajib memonitor atau memeriksa gula darahnya

 sendiri.

b. Lupa makan atau makan terlalu sedikit.

Penderita DM berusaha untuk mengkonumsi insulin dengan maksimal 2

kali sehari dan minum obat sebelum makan. Insulin darah harus seimbang

dengan makanan yang diterima. Jika makanan yang dikonsumsi tidak

seimbangan maka terjadi hipoglikemia.

c. Aktifitas terlalu berat.

Aktivitas olahraga yang terlalu berat memiliki efek seperti insulin. Saat

berolahraga, ia melepaskan banyak glukosa darah sehingga kadar glukosa

dalam darah akan menurun. Oleh karena itu olahraga adalah cara yang

baik untuk menurunkan kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin.

d. Minum alkohol tanpa disertai makan.

Alkohol dapat menyebabkan kesulitan pada saat glukosa yang di

keluarkan berasal dari hati menyebabkan kadar darah menurun.

f. Memakai insulin tipe yang salah pada malam hari.

Dalam pengobatan diabetes secara intensif pasien harus minum obat

diabetes di malam hari, terutama yang bekerja lambat. Jika pasien salah

minum obat, misalnya pasien minum insulin kerja cepat di malam hari,

saat bangun pagi akan mengalami hipoglikemia.

g. Penebalan di tempat injeksi diterapkan.

Bagi mereka yang menggunakan injeksi insulin yang disesuaikan dengan

lokasi setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama di lokasi

yang sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan

 menyebabkan penyerapan insulin menjadi lambat.

h. Kesalahan dalam pemberian obat dan makanan.

Usahakan untuk meminum setiap obat insulin sesuai waktu yang

dianjurkan. Anda harus memahami dan mempelajari dengan baik kapan

obat harus diinjeksi atau diminum agar kadar glukosa darah seimbang.

i. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.

Beberapa penyakit seperti celiac dapat mengurangi penyerapan glukosa

oleh usus. Hal ini disebabkan insulin berada di aliran darah sebelum

glukosa. Insulin yang tidak beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa

darah menurun sebelum glukosa yang baru menggantikannya.

j. Gangguan hormon.

Penderita diabetes terkadang mengalami gangguan pada hormon

glukagon.Hormon ini berguna untuk meningkatkan kadar gula darah.

Tanpa hormon,pengendalian kadar gula darah akan terganggu.

k. Pemakaian aspirin dosis tinggi.

Aspirin menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi lebihi dari 80 mg.

l. Riwayat hipoglikemia sebelumnya.

Hipoglikemia sebelum terjadi mempunyai efek yang masih terasa untuk

beberapa waktu bahkan jika Anda merasa lebih baik sekarang, itu tidak

menjamin bahwa Anda tidak akan mengalami hipoglikemia lagi.

3. Patofisiologi (WOC)

Ada berbagai macam penyebab diabetes mellitus menurut Price, (2012)

dan Kowalak (2011) yang menyebabkan defisiensi insulin, kemudian

menyebabkan glikogen meningkat, sehingga terjadi proses pemecahan gula

baru (glukoneugenesis) dan menyebabkan peningkatan metabolisme lemak.

Kemudian akan terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Peningkatan

keton dalam plasma akan mengakibatkan ketonuria (keton dalam urin) dan

kadar natrium akan menurun serta pH serum menurun dan terjadi asidosis.

Glukosuria juga menyebabkan keseimbangan kalori negatif, yang

menyebabkan rasa lapar yang tinggi (polifagia). Penurunan penggunaan

glukosa oleh sel akan mengakibatkan penurunan produksi metabolisme energi.

Sehingga tubuh menjadi lemah (Price et al, 2012).

Gangguan pada pembuluhan darah mengakibatkan penurunan aliran darah

ke retina yang mengakibatkan penurunan suplai nutrisi dan oksigen yang

menyebabkan penglihatan kabur. Akibat utama dari perubahan mikrovaskuler

adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal yang menyebabkan neuropati

yang mempengaruhi pada saraf perifer., sistem saraf otonom serta sistem saraf

pusat (Price et al, 2012).

Pada hipoglikemia berat, fungsi susunan saraf pusat sangat terganggu,

sehingga pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk mengatasi

hipoglikemia yang dideritanya.

Sumber : (Anggi, 2017), (Brunner & Suddart, 2015) dan (Rohmawardani,2018)

Gambar 2.1 Kerangka Masalah Hipoglikemia

 4. Manifestasi Klinis

Menurut Nugroho (2015) tanda dan gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase, yaitu

1. Fase pertama gejala yang muncul yaitu aktivitas pusat otonom di hipotalamus

sehingga hormon epinefrin dilepaskan. Gejalanya berupa jantung berdebar-

debar, berkeringat banyak, gemetar, takut, lapar dan mual (glukosa turun 50

mg%).

2. Fase kedua dari gejala yang terjadi akibat timbulnya gangguan fungsi otak,

gejalanya adalah pusing, penglihatan kabur, ketajaman mental menurun,

hilangnya kemampuan motorik halus, kesadaran menurun, kejang-kejang dan

koma (glukosa darah 20mg%).

Manifestasi yang muncul berdasarkan teori yang ada antara lain kebingungan,

ngantuk, kesulitan berbicara, inkoordinasi, perilaku menyimpang (tidak wajar),

gangguan penglihatan, dan parestesia. Keadaan ini dapat berkembang menjadi

hipoglikemia berat yang ditandai dengan gangguan kesadaran, koma bahkan

kematian (Cryer, 2010; Cryeret al, 2003).

Menurut Setyohadi (2012) tanda dan gejala yang muncul:

1. Adrenergik

Pucat, Keringat dingin, takikardi, gemetar, lapar, cemas, gelisah, sakit kepala

dan mengantuk

2. Neuroglikopenia

Bingung, bicara tidak jelas, perubahan sikap perilaku, lemah, disorientasi,

penurunan kesadaran, kejang, penurunan terhadap stimulus.

Menurut PERKENI

Adapun gejala- gejala hipoglikemia antara lain :

 Tabel 2.1 Gejala – Gejala Hipoglikemia
Adrenergik Neuroglikopenia

Pucat Bingung
Keringat dingin Bicara tidak jelas

Takikardi Perubahan sikap perilaku

Gemetar Lemah
Lapar Disorientasi
Cemas Penurunan kesadaran

Gelisah Kejang

Sumber : Rusdi, M. S. (2020). Hipoglikemia Pada Pasien Diabetes Melitus. Journal

Syifa Sciences and Clinical Research (JSSCR), 2(2), 83- 90.

5. Patofisiologi

Ada berbagai macam penyebab diabetes mellitus menurut Price, (2012) dan

Kowalak (2011) yang menyebabkan defisiensi insulin, kemudian menyebabkan

glikogen meningkat, sehingga terjadi proses pemecahan gula baru

(glukoneugenesis) dan menyebabkan peningkatan metabolisme lemak. Kemudian

akan terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis). Peningkatan keton dalam

plasma akan mengakibatkan ketonuria (keton dalam urin) dan kadar natrium akan

menurun serta pH serum menurun dan terjadi asidosis.

Glukosuria juga menyebabkan keseimbangan kalori negatif, yang

menyebabkan rasa lapar yang tinggi (polifagia). Penurunan penggunaan glukosa

oleh sel akan mengakibatkan penurunan produksi metabolisme energi. Sehingga

tubuh menjadi lemah (Price et al, 2012).

Gangguan pada pembuluhan darah mengakibatkan penurunan aliran darah ke

retina yang mengakibatkan penurunan suplai nutrisi dan oksigen yang

menyebabkan penglihatan kabur. Akibat utama dari perubahan mikrovaskuler

adalah perubahan pada struktur dan fungsi ginjal yang menyebabkan neuropati
yang mempengaruhi pada saraf perifer., sistem saraf otonom serta sistem saraf

pusat (Price et al, 2012).

Pada hipoglikemia berat, fungsi susunan saraf pusat sangat terganggu,

sehingga pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia

yang dideritanya.

6. Diagnosis Pembanding

Dalam pengelolaan hipoglikemia, perbedaan penaksiran diarahkan pada

penyebab hipoglikemia. Jika pasien tidak memiliki riwayat hipoglikemia

sebelumnya yang terkait dengan hipoglikemia, perbedaannya diagnosis mungkin

termasuk hipoglikemia insidental, hipoglikemia terselubung, maupun

hipoglikemia karena hiperinsulinisme eksogen.

a. Hipoglikemia Insidental

Hipoglikemia insidental biasanya hasil dari perubahan yang tidak diketahui

sebelumnya (contoh: penggantian sulfonilurea menjadi obat diabetes oral

golongan lain) atau kesalahan dalam dosis insulin.

b. Hipoglikemia Disamarkan

Hipoglikemia yang disamarkan artinya hipoglikemia yang sengaja

dirahasiakan oleh pasien dari tenaga medis. Hal ini biasanya terjadi pada

individu yang memiliki pemahaman yang sangat lancar tentang penggunaan

obat penurun kadar glukosa darah.

c. Hiperinsulinemia Eksogen

Hiperinsulinisme eksogen biasanya terjadi pada pasien yang menerima

insulin atau sekretagog insulin tanpa adanya riwayat diabetes.

d. Penyakit Lain yang Mendasari

Di sisi lain, pada individu dengan penyakit seperti diabetes mellitus, gagal

ginjal, gagal jantung, maupun defisiensi hormon, diagnosis banding penyebab

hipoglikemia biasanya lebih sulit diidentifikasi. Hal ini di karenakan

kemungkinan adanya keterkaitan antara satu penyakit dengan entitas penyakit

lainnya yang membuat identifikasi penyebab kompleks hipoglikemia. Misalnya,

agak sulit membedakan penyebab hipoglikemia pada pasien diabetes mellitus tipe

2 (T2DM) dengan penyakit seperti gagal ginjal kronis yang menerima terapi

insulin.

7. Komplikasi

Komplikasi perubahan tingkat kesadaran selalu dapat menyebabkan gangguan

pernapasan, selain itu hipoglikemia juga dapat menyebabkan kerusakan otak akut,

hipoglikemia berat yang berkepanjangan bahkan dapat menyebabkan gangguan

neuropsikologi sedang sampai berat karena efek hipoglikemia berkaitan dengan

sistem saraf pusat yang biasanya ditandai dengan perilaku dan pola bicara yang

tidak normal (Jevon, 2010) dan menurut Kedia (2011) hipoglikemia yang

berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen, hipoglikemia

juga dapat menyebabkan koma hingga kematian.

8. Pemeriksaan Penunjang

1. Gula darah puasa

Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum pemberian

glukosa 75 gram via oral) dan nilai normal antara 70- 110 mg/dl.

2. Gula darah 2 jam post prandial

Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2

jam

3. Hemoglobin Glikosilasi (HbA1c)

Pemeriksaan menggunakan bahan darah untuk mendapatkan kadar gula darah

yang sebenarnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil pemeriksaan

dalam 2-3 bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang

pada orang normal berkisar 4- 6%. Semakin tinggi akan menunjukkan bahwa

orang tersebut menderita DM dan beresiko mengalami komplikasi.

4. Skrining Lipid,target Kolesterol Total <5,2 mmol/L dan Trigliserida puasa <
 2,0 mmol/L.

5. Urin untuk mencari albumin dan mikroalbumin serta leukositosis

( Rubenstein,Wayne & Bradley 2007).

9. Pencegahan

Pencegahan Hipoglikemia menurut Smeltzer at al, (2013) yaitu :

1. Lakukan pemeriksaan glukosa darah secara teratur untuk mengontrol kadar

gula darah dalam batas normal.

2. Mengatur pola makan dengan memunuhi kebutuhan makan dan tidak

melewatkan waktu makan.

3. Mengurangi jumlah karbohidrat yang dimakan.

4. Minum obat sesuai dosis dan waktu.

5. Edukasi pasien dan keluarga tanda dan gejala hipoglikemia.

6. Memberikan dukungan psikologis kepada pasien berikan untuk pasien

percaya diri

10. Penatalaksanaan

Menurut Kedia (2011),Pengobatan hipoglikemia tergantung pada keparahan dari

hipoglikemia.

1. Hipoglikemia ringan mudah diobati denganb asupan karbohidrat seperti

minuman yang mengandung glukosa,tablet glukosa, atau mengkonsumsi

makanan ringan.Dalam Setyohadi (2011) pada minuman yang mengandung

glukosa dapat diberikan larutan glukosa murni 20-30 gram (1 1/2 - 2 sendok

makan.

2. Hipoglikemia berat memebutuhkan bantuan eksternal antara lain,Kedia

(2011) :

a. Dektrose
 Untuk pasien yang tidak mampu menelan glukosa oral karena

pingsan ,kejang atau perubahan status mental, pada keadaan darurat dapat

dilakukan pemberian dektrose dalam air pada konsentrasi 50% pada

orang dewasa dan konsentrasi 25 % hanya diberikan kepada anak anak.

b. Glukogen

Sebagai hormon kontra regulkasi utama terhadap insulin, glukagon

adalah pengobatan pertama yang dapat dilakukan untuk hipoglikemia

berat.Tidak seperti dektrose yang harus diberikan secara intravena

dengan perawatan kesehatan yang berkualitas profesional, glucagon

dapat diberikan oleh subkutan (SC) atau intramuskular (IM) injeksi oleh

orang tua atau pengasuh terlatih. Hal ini dapat mencegah keterlambatan

dalam memulai pengobatan yang dapat dilakukan secara darurat.

Penatalaksanaan pada pasien diabetes menurut Perkeni (2015) yaitu terapi

farmakologis :

1. Terapi Farmakologi

Pemberian terapi farmakologi harus diikuti dengan pola makan dan pola

hidup sehat. Terapi farmakologi terdiri dari obat oral dan obat suntik, yaitu :

a. Obat antihiperglikemia oral

Menurut perkeni, (2015) berdasarkan cara kerjannya obat ini

dibedakan menjadi beberapa golongan, antara lain :

1) Pemacu sekresi insulin : Sulfonilurea dan Glinid

Efek utama obat sulfonilurea adalah merangsang sekresi insulin oleh

sel betapancreas. Tindakan obat glinid sama dengan cara kerja obat

sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan fase pertama

sekresi insulin.

2) Penurunan sensivitas terhadap insulin: Metformin dan

Tiazolidindion (TZD)

Efek utama metformin adalah menurunkan produksi glukosa hati dan

 meningkatkan glukosa perifer. Sementara itu, efek Tiazolidindinon

adalah menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah

protein pengangkat glukosa, sehingga meningkatkan glukosa di

perifer.

3) Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa

Fungsi obat ini bekerja dengan memperlambat penyerapan glukosa di

usushalus, sehingga memiliki efek menurunkan kadar gula darah

dalam tubuh setelah makan.

4) Penghambat DPP – IV (Diprptidyl Peptidase – IV)

Penghambat DPP-IV berfungsimmenghambat kerja enzim DPP-IV

sehingga GLP-1 (Glucosc Like Peptide-1) tetap dalam konsentrasi

tinggi dalam bentuk aktif. Aktivitas GLP-1 untuk meningkatkan

sekresi insulin dan menekan sekresi glukagon sesuai kadar glukosa

darah (glucose dependent).

b. Kombinasi obat oral dan suntikan insulin

Kombinasi obat dan insulin yang banyak digunakan adalah

kombinasi dari obat oral dan insulin basal (insulin kerja menengah

atau insulin kerja panjang), yangdiberikan pada malam hari sebelum

tidur. Terapi semacam itu biasanya dapat mengontrol kadar glukosa

darah dengan baik jika dosis insulin kecil atau cukup.

II. Konsep Asuhan Keperawatan Hipoglikemia

Proses keperawatan adalah sebagai suatu metode pembeda pemberihan

asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional. Metode pemberian asuhan

keperawatan yang terorganisisr dan sistematis, berfokuspada respon yang unik dari

individu terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial.

1. Pengkajian
 Pengkajian keperawatan merupakan Langkah pertama, dari proses

keperawatan pengkajian dilakukan dengan kegiatan pengumpulan data yang akurat

dari pasie (Hidayat, 2021). Pengumpulan data dilakukan untuk mengetahui status

Kesehatan pasien dan mengidentifikasi masalah Kesehatan risiko, actual maupun

potensial. Pengkajian juga merupakan kumpulan informasi subjektif dan objektif

pasien yang menjadi dasar keperawatan (Siregar, 2021)

a. Keluhan Utama

Keluhan utama adalah keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian

yang menyebabkan pasien berobat (Hidayat, 2021). Pasien hipoglikemia yang

mengalami ketidakstabilan kadar glukosa darah akan mengeluhkan terjadinya

penurunan kesadaran akibat suplai glukosa ke otak tidak maksimali

(Mansyur, 2018). Selain itu pasien biasanya menunjukkan tanda dan gejala

seperti mengantuk, pusing, gangguan koordinasi, palpitasi, mengeluh lapar,

gemetar, kesadaran menurun, perilaku aneh, sulit bicara, berkeringat.

b. Pengkajian Primer

Pengkajian primer kegawatandarurat pada umumnya menggunakan

pendekatan A-B-C (Airway , Breathing dan Cirulation) (Harmono , 2016).

a) Airway

Mengecek jalan napas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai

control servikal jika dicurigai adanya fraktur servical atau basis cranii.

Ukur frekuensi nafas pasien dan dengarkan jika ada nafas tambahan. Kaji

adanya sumbatan jalan napas, karena adanya penurunan kesadaran /koma

sebagai akibat daei gangguan transport oksigen ke otak (Harmono, 2016)

b) Breathing

Mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar

oksigenasi adekuat. Jika pasien merasa sesak segera berikan terapi

oksigen sesuai indikasi. Gambaran klinik yang penting diperhatikan

 pada pasien hipoglikemia adalah sesak napas (tachypnea, hyperpnea)

dan asidosis metabolik (Mansyur, 2018).

c) Circulation

Kaji adanya kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin,

hipotermi, nadi lemah, tekanan darah menurun. Pasien dengan

ketidakstabilan kadar glukosa darah akibat hipoglikemia akan

mengalami perubahan hemodinamik melalui peningkatan denyut

jantung, dan tekanan darah sistolik di perifer. Konsekwensi dari

perubahan hemodinamik tersebut adalah peningkatan beban kerja

jantung yang dapat memicu terjadinya serangan iskemia dan gangguan

perfusi jantung. Perubahan fungsional lainnya pada kondisi

hipoglikemia adalah aktivasi sistim saraf otonom yang ditandai oleh

pengeluaran keringat yang berlebihan, tremor dan gemetar, penurunan

suhu tubuh, tahikardia, fibrilasi bahkan kematian mendadak (Mansyur,

2018)

d) Disability

Kaji status umum dan neurologi dengan memeriksa atau cek GCS

dan cek reflek pupil. Pasien dengan diagnosa ketidakstabilan kadar

glukosa darah akibat hipoglikemia biasanya mengalami kelemahan otot,

tampak lemas, pusing, sakit kepala, perubahan perilaku, kebingungan,

penurunan fungsi kognitif, kejang - kejang sampai penurunan kesadaran

dan koma (Mansyur, 2018).

e) Exposure

Mengkaji control terhadap lingkungan , lihat adanya luka/jejas atau

adanya trauma pada seluruh tubuh pasien. (Thim,Krarup, Grove, Rohde &

Lofgren, 2012)

c. Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah melakukan pengkajian primer, yang

dilakukan Ketika klien tidak mengalami syok atau kindisinya mulai

membaik,Penkajian ini meliputi (Harmono, 2016) :

1) Riwayat penyakit

a) Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat penyakit DM, adanya riwayat penyakit jantung,

obesitas, atheroskelosis, dan gejala-gejala awal diabetes seperti

poliuria, polidipsi, polifagia, kulit kering dan penurunan berat badan

(Brunner & Suddart, 2015).

b) Riwayat penyakit sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya rasa kesemutan, kapan menurunnya

perabaan dan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka, serta upaya

yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

c) Riwayat penyakit keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga

yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat

meningkatkan risiko terjadinya DM . (Hidayat, 2021)

a. Riwayat Psikososial

Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang

dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan

keluarga terhadap penyakit penderita. (stress, anxientas, depresi,

peka rangsangan, tergantung pada orang lain) (Bachrudin dan

Najib, 2016)

b. Riwayat Spiritual

Perlu dikaji tentang keyakinan dan persepsi klien terhadap penyakit

dan kesembuhannya dihubungkan dengan agama yang klien anut.

 Bagaimana aktifitas spiritual klien selama klien menjalani

perawatan di rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau

pemberi motivasi untuk kesembuhannya

c. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum

Meliputi keadaan pasien, kesadaran, tinggi badan, berat badan

dan tanda- tanda vital.

2) Kepala dan Leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adanya gangguan

pendengaran, lidah sering terasa tebal, adanya penglihatan

kabur atau ganda, diplopia dan lensa mata keruh.

3) Sistem Integumen

Adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembapan

dan suhu kulit di daerah sekitar luka, kemerahan pada kulit

sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

4) Sistem Pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum dan nyeri dada.

5) Sistem Kardiovaskuler

Perfusi jaringan perifer menurun, nadi perifer lemah atau

berkurang, takikardi atau bradikardi, hipertensi atau hipotensi,

aritmia.

6) Sistem Gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,

dehidrasi dan perubahan berat badan.

7) Sistem Urinary Poliuri

Retensi urin atau inkontinensia urin.

8) Sistem Muskoloskeletal
 Adanya deformitas, cepat lelah, lemah serta adanya ganggren

di ekstremitas.

9) Sistem Neurologis

Terjadinya penurunan sensoris, parathesia, anasthesia,

letargi, mengantuk, refleks lambat dan disorientasi.

d. Pada Pemeriksaan Fisik B1-B6 Hipoglikemia :

1) B1 (Breathing)

Pada sistem pernafasan, ditemukan kesimetrisan rongga dada

normal, pasien tidak sesak nafas , tidak ada penggunaan otot

bantu nafas, taktil fremitus teraba di semua lapang paru, suara

nafas vesikuler, irama nafas reguler, dan pola nafas eupnea.

2) B2 (Blood)

Pada pasien hipoglikemi ictus cordis teraba tinggi garis tengah

calvivulaline sinistra ics 4-5, tidak ada nyeri dada pasien, irama

jantung pasien reguler, crt <2 detik, tidak ada odema, akral pasien

terasa hangat, tidak teraba hepatomegaliperbesaran, dan tidak

ada pendarahan.

3) B3 (Brain)

Biasanya pasien dengan hipoglikemia terjadi penurunan

kesadaran sepertikoma, agresif, emosi labil, pengelihatan

kabur/ganda, paratensia bibir.

4) B4 (Bladder)

Pada penyakit hioglikemi sistem perkemihan pasien

mengeluarkan urine sebanyak 5x/hari dengan warna kuning tidak

terdapat nyeri tekan dan menggunakanmenggeluarkan urine

dengan alat bantu pispot.

5) B5 (BOWEL)
 Pada pasien dengan hipoglikemia terdapat nausea dan vomiting,

tidak terdapat distensi abdomen, hepar tidak teraba perbesaran,

tidak terdapat nyeri abdomen.

6) B6 (BONE)

Pada pasien hipoglikemi ROM pada pasien bebas, biasanya

pasien tampaklemah dan mudah lelah, CRT <2 detik.

3. Analisa data

Dari hasil pengkajian, kemudian data-data tersebut dikelompokkan dan

dianalisis sehingga dapat ditarik kesimpulan tentang permasalahan yang

muncul untuk selanjutnya dapat dirumuskan diagnosis keperawatan.

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan yang muncul pada pasien Hipoglikemia menurut

(Wilkinson, 2016; Taylor & Ralph, 2010) adalah sebagai berikut :

1. Gangguan Integritas Jaringan b.d Perununan mobilisasi SDKI D.0126 Hal

282

2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis SDKI D.0077 Hal 172

3. Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan SDKI D.0109 Hal 240

4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Efek Agen Farmakologis SDKI

D.0027 Hal 71

Diagnosis yang muncul menurut NIC NOC :

1. Pola nafas tidak efektif (D.0005)

2. Penurunan curah jantung (D.0008)

3. Resiko gangguan sirkulasi spontan (D.0010)

4. Defisit Nutrisi (D.0019)

5. Ketidak stabilan kadar gula darah (D0027)

3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosis keperawatan, maka intervensi perlu

ditetapkan. Tahap ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi

prioritas, Diagnosis keperawatan , menetapkan sasaran dan tujuan,

menetapkan kriteria hasil dan intervensi menurut (Tim pokja, SIKI edisi 1

2019)

1. Diagnosa Keperawatan 1 :

Gangguan Integritas Jaringan b.d Perubahan mobilisasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan

Nekrosis Menurun

Kriteria Hasil :

a) Perfusi Jaringan meningkat

b) Kerusakan Jaringan pada pasien Menurun

c) Kerusakan lapisan kulit pada pasien menurun

d) Suhu kulit pada pasien cukup membaik

e) Perdarahan pada pasien cukup menurun

Intervensi :

a) Memeonitor karakteristik luka

b) Memonitor tanda tanda infeksi

c) Membersihkan jaringan nekrotik

d) Mempertahankan tekhnik steril saat melakukan perawatan

luka

e) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Diagnosa Keperawatan 2

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Tingkat

Nyeri Menurun
 Kriteria hasil :

a) Meringis pada pasien menurun

b) Gelisah pada pasien menurun

c) Diaforesis pada pasien menurun

d) Anoreksia pada pasien menurun

e) Ketegangan otot menurun

Intervensi :

a) Mengidentifikasi lokasi nyeri

b) Mengidentifikasi skala nyeri pada pasien

c) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

d) Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

e) Memberikan fasilitas istirahat dan tidur pasien

3. Diagnosa Keperawatan 3

Defisit Perawatan Diri b.d Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan pasien dapat menjaga kebersihan diri dengan

mandiri meningkat

Kriteria Hasil :

a) Kemampuan mandi pada pasien meningkat

b) Kemampuan mengenakan pakaian meningkat

c) Mempertahankan kebersihan diri pada pasien meningkat

d) Verbalisasi keinginan melakukan perawat diri meningkat

e) Minat melakukan perawatan diri pada pasien meningkat

Intervensi :

a) Mengindentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri

b) Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

c) Memonitor tingkat kemandirian

 d) Menyeddiakan lingkungan yang terpeutik

e) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai

kemampuan

4. Diagnosa keperawatan 4

Ketidaktstabilan kadar glukosa darah b.d Efek Agen Farmakologis

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Kadar

Glukosa darah Meningkat

Kriteria Hasil :

a) Kesadaran pada pasien meningkat

b) Mengantuk pada pasien menurun

c) Pusing pada pasien menurun

d) Mulut kering menurun

e) Berkeringat pada pasien menurun

Intervensi :
a) Mengidentifikasi tanda dan gejala hipoglikemi

b) Memberikan Karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet

c) Menganjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap hari

d) Menganjurkan monitor kadar glukosa darah

e) Mengajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemi

Perencanaan untuk menetap sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria hasil dan

intervensi menurut (NIC NOC ) :

1. Diagnosa 1: Pola Nafas tidak efektif (D.0005)

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan keperawatn 3x24 jam diharapkan pola

nafas membaik.

Kriteria Hasil:

a. frekuensi nafas membaik,RR 16-20 kali / menit.

b. penggunanan otot bantu pernafasan menurun

c. pernapaan cupping hidung menurun

d. saturasi oksigen Dalam batas normal

 Intervensi Keperawatan:

1.Manajemen Nafas Buatan (1.01012)

Observasi:

a. monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha bernafas)

b. monitor bunyi nafas tambahan misalnya gurgling,mengi,wheezing, ronchi

kering

c. monitor sputum (jumlah,warna,aroma)

Terapeutik:

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift

b. Posisikan semi fowler atau fowler

c. berikan minum hangat

d. lakukan fisotherapi dada

e. lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

f. berikan oksigen bila perlu

Edukasi:

a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontra indikasi.

b. Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi

a. Kolaborasi Dalam pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik jika

diperlukan.

2. Pemantauan Respirasi ( I.010114 )

Observasi :

a. monitor frekuensi ,irama,kedalaman dan Upaya bernafas.

b. monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,

Cheyne stokes, biot, ataksik)

c. monitor kemampuan batuk

d. monitor adanyanya sumbatan nafas jalan nafas

e. monitor adanya produksi sputum

f. palpasi kesimetrisan ekspansi paru

g. auskultasi bunyi nafas

h. monitor saturasi oksigen

 i. monitor nilai AGD

j. monitor hasil x-ray thoraks

Teraupetik:

a. atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi

b. dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi:

a. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b. informasiakan hasil pemantauan jika perlu

2. Diagnosa 2 : Penurunan curah jantung (D.0008)

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan

curah jantung meningkat

Kriteria hasil :

a. kekuatan nadi perifer meningkat

b. lelah menurun

c. edema menurun

d. dispnea menurun

e. tekanan darah membaik

Intervensi:

1.Perawatan Jantung (I.020275)

a. identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah

jantung(dispnea,kelelahan,edema ortopnea proximal, nocturnal
dyspnea,peningkatan CPV)

b. identifikasi tanda dan gejalasekunder penurunan curah jantung

( peningkatan berat badan,hepatomegaly distensi vena jugularis,
palpitasi,ronkhi basah, oliguria,batuk,kulit pucat.

c. monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik)

d. monitor intake output cairan

e. monitor berat badan setiap hari pada waktu yg sama

f. monitor saturasi oksigen

 g. monitor keluhan nyeri dada (mis :intensitas,lokasi,radiasi,,durasi,presivitasi
yang mengurangi nyeri)

h. monitor EKG 12 sadapan

i. monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi )

j. monitor nilai laboratorium jantung (mis : elektrolit, enzim jantung, BNP,

Ntpro-BNP)

k. monitor fungsi alat pacu jantung

l. periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sesudah aktivitas

m. periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis :
betabolker,ACE inhibitor,calcium,channel blocker, digoksin)

Teraupetik :

a. posisikan pasien semi fowler atau nfowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman

b. berikan diet jantung yang sesuai ( mis : batasi asupan kafein,

natrium,kolesterol,dan makanan tinggi lemak)

c. gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten sesuai indikasi

d. fasilitasi pasiendan keluarga untuk modifikasi hidup sehat

e. berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress jika perlu

f. berikan dukungan emosional dan spiritual

g. berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

Edukasi:

a. anjurkan beraktivitas fisik sesuia toleransi

b. anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

c. anjurkan berhenti merokok

d. anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian

e. ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi :

a. Kolaborasi Pemberian Antiaritmia,Jika Perlu

b. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

3. Diagnosa 3 : Risiko gangguan sirkulasi spontan ( D.0010)

 Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan
sirkulasi spontan meningkat

Kriteria hasil :

a. Tingkat kesadaran meningkat

b. Frekuensi nadi menurun

c. Tekanan darah menurun

d. Frekuensi napas menurun

Intervensi:

1.Pemantauan Tanda tanda vital (1.02060)

Observasi

a. memonitor tekanan darah

b. memonitor nadi (frekuensi,kekuatan,irama)

c. memonitor pernapasan ( frekuensi,kedalaman)

d. memonitor suhu tubuh

e. identifikasi penyebab perubahan tanda vital

f. atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

g. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Teraupetik

a. atur interval pemantauan sesuai kondisi

b. dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :

a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

b. informasikan hasil pemantauan

4. Diagnosa 4 : Defisit Nutrisi (D.0019)

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan status

nutrisi meningkat

Kriteria hasil :

a. porsi makanan meningkat

b. nafsu makan membaik

 c. pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat

Intervensi:

1. Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi :

a. identifikasi status nutrisi

b. identifikasi alergi da intoleransi makanan

c. identifikasi makanan yang disukai

d. identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient

e. identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric

f. monitor asupan makanan

g. monitor berat badan

h. monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik :
a. Lakukan oral hygiene
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
c. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. berikan suplemen makanan jika perlu
g. hentikan pemberian makanan melalui selangnasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi
Edukasi :
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis:Pereda nyeri,
antiemetic)
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan

5. Diagnosa 5 : Ketidaktstabilan kadar glukosa darah (D.0027)

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24jam diharapkan status

nutrisi meningkat

Kriteria hasil :
 a. Kesadarn meningkat
b. Lelah /lesu menurun
c. Pusing menurun
d. Kadar glukosa Dalam darah membaik
Intervensi :
1.Manajemen Hipoglikemia (1.03113)
Observasi:
a.identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
b.identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik :
a. Berikan karbohidrat sederhana
b. Batasi glucagon
c. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
d. Pertahankan kepatenan jalan nafas
e. Pertahankan akses iv
Edukasi :
a.anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap hari
b anjurkan monitpr gula darah
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian dextrose
b. Kolaborasi pemberia glucagon

4. Pelaksanaan

Pada tinjauan pustaka menurut Wikinson (2016) dan pada perencanaan

tindakan keperawatan menggunakan kriteria hasil yang mencapai pada

pencapaian tujuan. Dalam intervensinya adalah memandirikan pasien dan

keluarga dalam melaksanakan pemberian asuhan keperawatan melalui

peningkatan pengetahuan (kognitif) , keterampilan menangani masalah

(psikomotor) , dan perubahan tingkah laku (afektif).

Tujuan dicantumkan kriteria waktu karena pada kasus nyata keadaan

pasien secara langsung. Intervensi diagnosis keperawatan yang ditampilkan

antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus terdapat kesamaan, namun masing-

masing intervensi tetap mengacu pada sasaran, data dan kriteria hasil yang
 ditetapkan.

1. Gangguan Integritas Jaringan b.d Perununan mobilisasi tujuan nya yaitu

Nekrosis menurun. Intervensi keperawatan antara lain yaitu : Memonitor

karakteristik luka , Memonitor tanda-tanda infeksi , Membersihkan

jaringan nekrotik , Mempertahankan teknik steril saat melakukan

perawatan luka , Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis. Tujuan nya yaitu Tingkat

nyeri menurun. Intervensi yaitu : Mengidentifikasi lokasi nyeri,

Mengidentifikasi skala nyeri, Mengidentifikasi factor yang memperberat

dan memperingan nyeri, Memberikan tekhnik nonformakologi untuk

mengurangi rasa nyeri, Memberikan fasilitas istirahat dan tidur pasien.

3. Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan. Tujuan nya yaitu Kebersihan diri

pada pasien meningkat. Intervensi yaitu : Mengidentifikasi kebiasaan

aktivitas perawatan diri, Mendampingi dalam melakukan perawatan diri,

Memonitor tingkat kemandiriannya, Menyediakan lingkungan yang

terapeutik, Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten

sesuai kemampuan

4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Efek Agen Farmakologis.

Tujuan nya yaitu Kadar glukosa darah meningkat. Intervensi yaitu :

Mengidentifikasi tanda dan gejala hipoglikemia, Memberikan

karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet, Menganjurkann membawa

karbohidrat setiap hari, Menganjurkan monitor kadar glukosa darah,

Mengajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemi

5. Evaluasi

Setelah dilakukan pengkajian terhadap asuhan keperawatan yang telah

diberikan atau dilaksanakan dengan berpedoman pada tujuan yang ingin

dicapai. Pada bagian ini ditentukan apakah rencana tercapai atau tidak,
masalah baru juga dapat muncul. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24

jam

DAFTAR PUSTAKA

Hidayah, N., & Masithoh, R. F. (2021). CONTINUOUS GLUCOSE

MONITORING (CGM) PADA KEGAWATDARURATAN
DIABETES MELLITUS (HIPOGLIKEMIA): LITERATURE
REVIEW. Jurnal
Keperawatan BSI, 9(2), 211-219.
Hutagalung, D. N. (2019). Proses keperawatan dalam melakukan
dokumentasi keperawatan.

Munawaroh, S., & Pohan, V. Y. (2019). Efektifitas Media Audio Visual

(Video) Untuk Meningkatkan Ketrampilan Pemeriksaan Fisik
Pada Mahasiswa S1 Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Muhammadiyah, 4(2).
Prastiwi, M. I., Purwanti, O. S., & Kep, M. (2021). Gambaran
Pengetahuan Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Penderita
Diabetes Melitus di Puskesmas Karangpandan (Doctoral
dissertation, Universitas Muhammadiyah Surakarta).

Rusdi, M. S. (2020). Hipoglikemia Pada Pasien Diabetes Melitus.

Journal Syifa Sciences and Clinical Research (JSSCR), 2(2), 83-
90.

Rusdi, M. S., & Afriyeni, H. (2019). Pengaruh hipoglikemia pada

pasien diabetesmelitus tipe 2 terhadap kepatuhan terapi dan
kualitas hidup. Journal of Pharmaceutical And Sciences,
2(1), 24-29.
Sari, Y. K. (2017). PENGALAMAN PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN HIPOGLIKEMIA PADA PASIEN DIABETES
MELITUS DI KELURAHAN
SENDANG MULYO KOTA SEMARANG (Doctoral dissertation,
UniversitasMuhammadiyah Semarang).
Sutawardana, J. H., & Waluyo, A. (2016). STUDI
FENOMENOLOGI PENGALAMAN PENYANDANG
DIABETES MELITUS YANG PERNAH MENGALAMI
EPISODEHIPOGLIKEMIA
Syarli, S., & Maulina, Y. (2021). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Hipoglikemia PadaDiabetes Melitus di RSUD Embung Fatimah
Kota Batam. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 6(4).
Tan, E. I. A., Irfannuddin, I., & Murti, K. PENGARUH DIET
 KETOGENIK TERHADAP PROLIFERASI DAN KETAHANAN
SEL PADA JARINGANPANKREAS. JMJ, 7, 102-116.
Valentina, D. C. D. (2021). Faktor Prediktif Prognosis Pasien dengan
Ensefalopati Hipoglikemia. JIMKI: Jurnal Ilmiah Mahasiswa
Kedokteran Indonesia, 9(1),117-123.
Yunus, R. (2019). INTEGRITAS DALAM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN.

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES TENGKU MAHARATU

Nama Mahasiswa : Yuyun Riawahyuni NIM : 2241233

Ruangan : Al-Zuhri RS : Lancang Kuning

A. IDENTITAS PASIEN
umur : 54Th
Nama : Tn.H
Tanggal lahir : 09-09-1968 jenis kealmin : Laki - Laki
Suku bangsa : Minang pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja agama : Islam
Tanggal masuk : 08 Agustus 2023
status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 11 Agustus 2023
Nomor medical record 03.40.47 dari/ rujukan : Rs Syafira

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG KELUHAN UTAMA

Pasien / keluarga pasien mengatakan badan masih lemes, batuk berdahak,
lemah anggota gerak kiri ,apasia, reflek menelan lemah, sakit kepala,
mual ,nyeri ulu hati.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Penyakit yang pernah dialami DM,Hipertensi ,Stroke dan kolesterol, tetapi
tidak minum obat secara teratur dan hanya ambil obat dipuskesmas saja
dan ada kunjungan dari puskesmas wilayah kerja pasien
Riwayat alergi makanan dan obat obatan tidak ada
Keluarga mengatakan pasien riwayat dirawat 6 bulan yang lalu dengan
keluhan serangan stroke di RS AA.
Pasien sebelum nya mempunyai kebiasaan merokok dan bergadang serta
konsumsi makanan diluar jarang makan sayur dan buah.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA & GENOGRAM

Hipertensi DM

Tn.H

Meninggal

Laki - Laki

Perempuan

Serumah
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Aktivitas dan latihan
Pasien tirah baring, lemah anggota gerak kiri , aktivitas dibantu keluarga
dan perawat.
2. kebutuhan oksigenasi
Oksigen terpasang 2 – 3 liter per menit dengan nasal kanul, ada retensi
sputum di jalan nafas.
3. kebutuhan cairan, elektrolit dan keseimbangan cairan – elektrolit
Terpasang infus Dextrose , terpasang kateter untuk pantau intake out put
4. kebutuhan istirahat dan tidur
Tidur malam lebih kurang 6 – 7 jam dan siang lebih kurang 2-3 jam sehari
selama diruang rawat
5. kebutuhan nutrisi
Pasien terpasang NGT dengan diberikan diit makanan cair 4 x 250 dan
minum 4 x 50 cc
6. kebutuhan eliminasi
Pasien terpasang kateter jumlah urine 1300 – 1700 cc perhari, warna
kuning ,tak tampak darah,tidak keruh. Pola Bab dibantu keluarga bab
selama diruangan ( 2 hari ) baru satu kali konsistensi lembek, warna
kuning.
7. kebutuhan rasa nyaman
Pasien merasa tidak nyaman karena sulit untuk mengeluarkan dahak, nyeri
perut yang kadang kadang muncul terutama di pagi dan tengah malam
saat pasien terbangun, pasien merasa tidak nyaman dengan pemasangan
alat2 medis seperti ngt,kateter dan infus
8. kebutuhan kebersihan dan perawatan diri
Pasien tidak bisa melakukan perawat diri secara mandiri dan total dibantu
keluarga ataupun perawat, pasien tirah baring dan lemah anggota gerak
kiri.

F. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : komposmentis/apatis/somnolen/delirium/spoor/koma
 Tanda – tanda vital :
TD : 128 / 80 mmhg
Nadi : 96 x /i
Suhu : 36,4
Pernapasan : 19 x/i
SpO2 : 99 %
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
1. Kepala rambut : kuantitas :lebat, distribusi : normal, tekstur : kasar, keadaan
: kotor dan rontok, warna : hitam dan sebagian beruban
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri.
Mata : gangguan penglihatan : kabur
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan tidak ada
Hidung : simetris, terpasang NGT no 16 hari ke 4
Lain – lain :
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Mulut : tampak kering,lidah tampak kotor
Lain – lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
Gigi : Karies
Lain – lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada gigi
Telinga : kotor ,pendengaran tidak ada kelainanLain – lain :.....................................
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
2. leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak tampak distensi
vena jugularis dan tidak tamapak deviasi trakea
Tidak ada kelaianan
Lain – lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada leher
3. Dada
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris,pola nafas normal, kecepatan nafas 18
x/i,penggunaan otot bantu nafas tidak ada, batuk
Palpasi : nyeri tekan (-), ekspansi paru (simetris),
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi basah
Lain – lain :-
Masalah keperawatan : Bersihan Jalan Nafas
Jantung :
Inpeksi : pulsasi apical
Palpasi : irama jantung teratur
Perkusi : bunyi pekak /datar
Auskultasi : lup dup (bunyi jantung 1/ S1 – bunyi jantung 2/S2)
Lain – lain :-
Masalah keperawatan : -
4. Tangan : ROM tangan kanan aktif , tangan kiri pasif, krepitasi sendi (-)
luka(-), sianosis (-) ,hangat (+) ,fraktur (-), eddema (+), turgor sedang,
tangan kanan terpasang infus iv cath no 20 hari ke 4, flebitis (-),kekuatan
otot tangan kanan :5 tangan kiri : 1, refleksi/kuku tampak kotor
Lain – lain : kulit tangan tampak kering
Masalah keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik, Kerusakan integritas kulit.
5. Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak rata, bentuk simetris,warna coklat,
pembesaranvena-vena (-),jaringan parut (-)
Auskultasi : bising usus 28 kali/ menit
Perkusi : abdomen :timpani, hepar : dullness,limpa : dullnes,
Palpasi : nyeri tekan (-), Tidak teraba massa
Lain – lain :-
Masalah keperawatan : -
6. Genitalia : terpasang kateter no 16 hari ke 4, hernia (-), malformasi(-),
lesi (-) , nyeri tekan (-).
Lain – lain :-
 Masalah keperawatan : Risiko infeksi
7. Anus : lesi(-), hemoroid (-), kemerah merahan (-)
Lain – lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
8. Kaki : ROM kaki kanan aktif , kaki kiri pasif ,fraktur (-), edeme pada kaki kiri
(+),kontraktur(-), luka (-),infeksi (-), keganasan (-), sianosis (-),kekuatan
otot kaki kanan : kaki kiri : (5 / 1)
Lain – lain :kulit kaki mengering dan bersisik.
Masalah keperawatan : Risiko kerusakan integritas kulit

9. Punggung : lesi dibokong (+), kemerahan (+)

Lain – lain : pasien tirah baring
Masalah keperawatan : Kerusakan integritas kulit
10. Neurologi : GCS (3-15) : 15 (komposmentis) eye : spontan, motorik :
mengikut perintah hanya saja anggota gerak kiri lemah sehingga sulit di
gerakan, Verbal : terorientasi tapi tidak jelas karna pasien aphasia, orientasi
baik, berbicara tidak jelas/ pelo, sensasi penciuman,dan pengecapan,
mengunyah ,dan menelan tidak ada pasien terpasang NGT, berjalan tidak
bisa anggota gerak kiri lemah pasien tirah baring, kejang tidak ada
Lain – lain :-
Masalah keperawatan : 1.Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,
2.Kerusakan mobilitas fisik, 3 Kerusakan integritas kulit.

G. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Pasien seorang suami, memiliki satu orang istri dan 3 orang anak, pasien
selama ini telah menjadi kepala keluarga sesuai dengan harapannya tapi
sejak pasien sakit pasien merasa sedih dan takut tidak bisa berfungsi lagi
sebagai kepala keluarga dengan kondisi nya yang lemah saat ini.
Hasil pemeriksaan laboratorium (Tulis juga nilai normalnya) dan
Diagnostik
Hb 15,5 g/dl 14,0 – 17,5.........................
Leukosit 16700 /ul 4400-11300
Trombosit 36100 /mm3 150.000-450.000
Hemotokrit 45,4 % 40 – 52
Hitung jenis Leukosit
Eosinofil 0,5 % 2–4
Neutrofil 92,1 % 50 – 70
Lymfosit 4,5 % 20 40
Screening Covid
Lymfosit Absolut 750 /ul >1500
Fungsi Ginjal
Ureum 46 mg/dl 10 – 54
Kreatinin 0,7 mg/dl < 1,20
Elektrolit
Natrium 135,41 mmol/L 136,00 -145,500
Kalium 4,41 mmol/L 3,50 – 5,10
Chlorida 92,28 mmol/L 98,00 – 107,00
Jantung
Troponin I 0,011 mg/L < 0,019 = Negatif
Analisa Gas Darah
Lactat darah 1,18 mmol/L 0,0 -1,5
Ph 7,439 - 7,35 – 7,45
PCO2 39,6 mmol/L 35 – 45
PO2 123 mmol/L 80,00 – 100,00
HCO3 26,8 mmol/L 22,0 – 26,0
O2 saturasi 99 % 95 – 98
BE 3 mmol/L -2,0 – 3,0
tCO2 28 mmol/L 23,0 – 27,0
Kimia Darah
SGOT 36 U/L <40
SGPT 29 U/L <41
Gula darah sewaktu 69 mg/dl <200 mg/dl
Cek BTA Negatif
Gambaran CT Scan infark lobus kanan
Gambaran Hasil Foto Thoraks bronkhitis
Gambaran EKG sinus rytm

Diagnosa Medis :
-Pneumonia Perbaikan
-Hipoglikemia Perbaikan
-Stroke Non Haemoragich
-Low Intake

Medikasi /obat-obatan yang diberikan saat ini

Therapi Injeksi
Ivfd Dextrose 20 Tpm
Injeksi :Omeprazole 40 mg /24 jam
Methyl prednisolon 30 mg / 8 jam
Ondasentron 4 mg / 12 jam
Levofloxacine infus 750 mg / 24 jam
Drip antipac /resfar 5 gram dalam 100 cc Nacl 0,9 % / 24 jam
Therapy Oral via Ngt :
Amlodipine 1 x 5 mg
Clapidogrel 1x 75 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Therapy Inhalasi :
Nebu Ventolin / 8 jam
Nebu Pulmicort / 8 jam
Lain – lain :
Nebacetin Powder untuk luka pada bokong.
Cek GDS / 8 jam
Jika gds < 60 mg /dl masukan D40 2 fls
Jika gds > 60 - 90 mg/dl masukan D40 1 fls
Suction berkala kurang dari 15 detik
NGT terpasang no 16 hari ke 4/7
Kateter terpasang no 16 hari 4/7
Terpasang O2 3-4 liter per menit via NC
Diit Mc sonde 4 x 200

Pekanbaru, 11 Agustus 2023

Mahasiswi

Yuyun Riawahyuni
 ANALISIS DATA

No MR : 03.40.47
Nama pasien : Tn. H Ruanngan : Al-Zuhri
Umu : 55 tahun
Nama mahasiswa : Yuyun Riawahyuni Nim : 2241233

no Data (DO/DS) Etiologic Masalah

DS : Pasien /keluarga mengatakan Produksi sputum Bersihan Jalan
1 batuk,sesak dan pasien kesulitan Nafas tidak efektif
untuk keluarkan dahak

DO :
Pasien tampak sesak RR : 24 x/ i
Saat auskultasi terdengar ronchi basah
(+)
Terpasang Oksigen 2-3 LPM

2 DS : Pasien /Keluarga mengatakan Infark cerebri Gangguan mobilitas

anggota gerak sebelah kiri lemah , fisik
sudah tirah baring sejak 6 bulan
ini,bicara tidak jelas/pelo .

DO :
Pasien tirah baring
Bicara tidak jelas/pelo
Kekutan otot ektremitas atas 5 / 1
Kekuatan otot ekstremitas bawah 5/ 1 Gangguan integritas
kulit
3 DS : keluarga mengatakan pasien Penekanan pada
sudah tirah baring sejak 6 bulan ini, area kulit
tangan kiri dan kaki kiri bengkak,
kulit kering dan bersisik dan luka
dibokong

DO : edema pada tangan kiri dan kaki

kiri, kulit tampak kering dan bersisik,
ada lesi dibokong ukuran 3x4 cm,
tampak kemerahan
4 Kelemahan Defisit perawatan
 DS : Keluarga mengatatakan diri
perawatan sehari hari sepenuh nya
dibantu keluarga dan dilakukan dua
hari sekali

DO : Rambut tampak berminyak dan

kotor, mulut tampak kotor, kuku kaki
5 dan tangan tampak kotor Gannguan produksi
insulin dalam tubuh Ketidakstabilan gula
DS : Keluarga mengatakan pasien darah
sering tiba tiba berkeringat dingin,
dan tiba tiba lemas dan pusing tanpa
sebab dan berdebar2, keluarga
mengatakan pasaien riwayat penyakit
gula tidak terkontrol juga

DO : hasil labor gula darah sewaktu

menunjukan kadar gula darah turun
naik
Tgl 8/8 jam 16 gds : 60 mg/dl
Tgl 8/8 jam 18 gds : 69 mg/dl
Tgl 8/8 jam 20 gds : 98 mg/dl
Tgl 9/8 jam 06 gds :102 mg/dl
Tgl 9/8 jam 18 gds :117 mg/dl
Tgl 10/8 jam 06 gds :172 mg/dl
Tgl 10/8 jam 18 gds :180 mg/dl
Tgl 11/8 jam 06 gds :183 mg/dl
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Nama pasien : Tn . H No MR : 03.40.47

Umur : 55 Tahun
Nama mahasiswa :Yuyun Riawahyuni Ruanngan : Al-Zuhri
Nim : 2241233

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan mobilitas fisik

3.Gangguan integritas kulit

4. Defisit perawatan diri

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.H No MR : 03.40.47
Umur : 55 tahun
Nama mahasiswa : Yuyun Riawahyuni
Ruanngan : Al-Zuhri
Nim : 2241233

No Diagnose Tujuan /
Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
hasil
Setelah -Monitor pola nafas
1 (frekuensi,kedalaman,usaha
Bersihan jalan dilakukan nafas)
tindakan -Monitor bunyi nafas
nafas tidak efektif tambahan
keperawatan -Monitor produksi sputum
2 x 24 jam -Pertahan kan kepatenan
jalan nafas dengan head tilt
diharapkan -Beri posisi semi fowler
kepatenan atau fowler
-Lakukan fisiotherapy dada
jalan nafas -Lakukan penghisapan
tercapai. lendir kurang dari 15 detik
-Berikan oksigen
-Anjurkan asupan cairan
adekuat jika tidak ada
kontraindikasi
-Ajarkan teknik batuk
efektif
-Kolaborasi dalam
pemberian bronkodilator,
2 ekspektoran dan mukolitik

Setelah
-identifikasi adanya nyeri
dilakukan atau keluhan fisik lainnya
Gangguan tindakan -identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
mobilitas fisik keperawatan -monitor kindisi umum
2 x 24 jam selama melakukan
mobilisasi
diharapkan -fasilitasi melakukan
 perfusi pergerakan jika perlu
-libatkan keluarga untuk
jaringan membantu pasien dalam
cerebral melakukan gerakan
-jelaskan tujuan dan
membaik. prosedur mobilisasi
3 -anjurkan melakukan
mobilisasi dini
-ajarkan mobilisasi
sederhana
-kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain (fisotherpy)

-periksa adanya luka tekan

Setelah sebelumnya
-monitor ketat area kulit
dilakukan
Gangguan yang memerah
tindakan -monitor kulit diatas titik
integritas kulit tekan saat mengubah posisi
keperawatan
-monitor mobilitas
2 x 24 jam -keringkan daerah kulit
yang lembab akibat
diharapkan
keringat ,cairan dan
kerusakan inkontinensia fekal atau
urin
integritas
-gunakan barier seperti
kulit lotion atau bantalan
penyerap air
berkurang
-ubah posisi dengan hati
hati setiap 1-2 jam
-buat jadwal perubahan
posisi
-berikan bantalan pada titik
atau kulit yang tertekan
-pertahankan spreitetap
kering ,bersih dan tidak ada
kerutan/lipatan
-gunakan kasur khusus bila
perlu
-hindari pemijatan diatas
tulang yang menonjol
-hindari pemberian lotion
pada daerah yang luka atau
4 menonjol
-hindari menggunakan air
hangat atau sabun keras
saat mandi
-pastikan asupan makanan
yang cukup terutama
protein,vitamin B dan
C ,zat besi dan kalori
-jelaskan tanda tanda
kerusakan kulit
-ajarkan cara merawat kulit
Defisit perawatan Setelah
diri dilakukan
-identifikasi kondisi umum
tindakan pasien
keperawatan -identifikasi kemandirian
pasien dalam melakukan
2 x 24 jam upaya kebersihan diri
diharapkan -fasilitasi dalam melakukan
kebersihan diri sesuai
kebutuhan
-motivasi partisipasi
keluarga dalam pemenuhan
kebersihan diri
-jelaskan manfaat
kebersihan diri bagi
kesehatan
-

-
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.H No MR : 03.40.47

Umur : 55 tahun Ruanngan : Al- Zuhri
Nama mahasiswa : Yuyun Riawahyuni
Nim : 2241233
Diagn Tgl dan Nama &
Evaluasi
osa Jam Implementasi Tanda
(SOAP)
Ke tangan
Jumat, -memonitor pola nafas S : pasien/ keluarga
1 11-08- (frekuensi,kedalaman,usaha mengatakan dahak
2023 nafas) masih ada dan masih
-memonitor bunyi nafas sulit dikeluarkan,
12.00wib tambahan sesak berkurang
-memonitor produksi sputum
-mempertahan kan kepatenan O: Yuyun
jalan nafas dengan head tilt -TD : 130/90
-memberikan posisi semi -ND : 88 x/i
fowler -Suhu : 36,5
-melakukan penghisapan lendir -RR : 18 x/i
(suction secara berkala) kurang -SpO2 : 97 %
dari 15 detik -terpasang oksigen 3
-memberikan oksigen 3 lpm lpm via nasal kanul
via nasal kanul -aukultasi suara
- berkolaborasi dalam nafas masih
pemberian bronkodilator, terdengar ronchi
ekspektoran dan mukolitik -produksi dahak
(drip antipac 5 gram dalam 100 masih ada,warna
cc nacl 0,9% per 24 jam) putih kekuningan
-pasien tampak
memberikan isyarat
adanya dahak yg
susah dikluarkan
dengan menujuk
bagian lehernya

A : Masalah bersihan
jalan nafas belum
teratasi

P : asuhan
keperawatan
 dilanjutkan

2 Jumat, -mengidentifikasi adanya nyeri S : keluarga

11-08- atau keluhan fisik lainnya mengatakan pasien
2023 -mengidentifikasi toleransi masih sering
fisik melakukan pergerakan megeluh saat
12.30 wib -memonitor kindisi umum berubah posisi dan
selama melakukan mobilisasi tangan dan kaki kiri
-memfasilitasi melakukan masih lemah
pergerakan jika perlu
-melibatkan keluarga untuk O:
membantu pasien dalam -skala nyeri 2-3
melakukan gerakan -kekutan otot
-menjelaskan tujuan dan ektremitas atas 5/1
prosedur mobilisasi -kekuatan otot
-menganjurkan melakukan ekstremitas bawah
mobilisasi dini (posisi semi 5/1
fowle, miki miki) -keluarga terlibat
dalam melakukan
gerakan sederhana
pada pasien
-kelurga
menjadwalkan
perubahan posisi
setiap 1-2 jam

A : Masalah
gangguan mobilitas
fisik belum teratasi

P : Asuhan
keperawatan
dilanjutkan

3 S : keluarga
Jumat, -memeriksa adanya luka tekan mengatakan pasien
11-08- sebelumnya kulit masih tampak
2023 -memonitor ketat area kulit merah
13.00 yang memerah
-memonitor kulit diatas titik O:
tekan saat mengubah posisi -tampak lesi
-memonitor mobilitas dibokong ukuran 3x
-mengeringkan daerah kulit 4 cm
yang lembab akibat -kulit tampak
keringat ,cairan dan memerah terutama
inkontinensia fekal atau urin daerah tulang yang
-mengubah posisi dengan hati menonjol
hati setiap 1-2 jam yaitu mika -edema di tangan kiri
miki dan kaki kiri
-membuat jadwal perubahan -keluarga terlibat
posisi dengan melibatkan dalam melakukan
 keluarga gerakan sederhana
-memerikan bantalan pada titik pada pasien seperti
atau kulit yang tertekan dengan membantu miring
handscoen yang diisi air dan kanan dan miring
diikat kiri
-mempertahankan sprei tetap -keluarga terlibat
kering ,bersih dan tidak ada dalam mengganti
kerutan/lipatan dengan pampers dan pakaian
mengganti sprei / linen secara secara berkala
berkala
A : Masalah
gangguan integritas
kulit belum teratasi
P : Asuhan
keperawatan
dilanjutkan

S : keluarga
4 Jumat, -mengdentifikasi kondisi mengatakan
11-08- umum pasien membantu dalam
2023 -mengidentifikasi kemandirian pemenuhan
pasien dalam melakukan upaya kebersihan diri
13.30 wib kebersihan diri pasien
-memfasilitasi dalam
melakukan kebersihan diri O:
sesuai kebutuhan -pasien tampak lusuh
-memotivasi partisipasi -rambut tampak
keluarga dalam pemenuhan lepek dan acak2an
kebersihan diri -pakaian tampak
-menelaskan manfaat kurang rapi
kebersihan diri bagi kesehatan -kuku tampak masih
kotor
-keluarga terlibat
dalam mengganti
pampers dan pakaian
secara berkala

A : Masalah defisit
perawatan diri belum
teratasi

P : Asuhan
keperawatan
dilanjutkan

S : pasien/ keluarga
1 Sabtu, -memonitor pola nafas mengatakan dahak
 12-08- (frekuensi,kedalaman,usaha masih ada tapi jauh
2023 nafas) berkurang dari
-memonitor bunyi nafas sebelumnya dan
09.00 wib tambahan sesak berkurang
-memonitor produksi sputum
-mempertahan kan kepatenan
jalan nafas dengan head tilt O:
-memberikan posisi semi -TD : 125/89
fowler -ND : 84 x/i
-melakukan penghisapan lendir -Suhu : 36,3
(suction secara berkala) kurang -RR : 19 x/i
dari 15 detik -SpO2 : 98 %
-memberikan oksigen 3 lpm -terpasang oksigen
via nasal kanul 2-3 lpm via nasal
-berkolaborasi dalam kanul atau kapan
pemberian bronkodilator, perlu
ekspektoran dan mukolitik - -aukultasi suara
drip antipac 5 gram dalam 100 nafas masih
cc nacl 0,9% per 24 jam terdengar ronchi
-Nebulizer Ventolin/8 jam -produksi dahak
-Nebulizer Pulmicort/8 jam masih ada tapi jauh
berkurang dari
sebelumnya,warna
putih
-pasien tampak lebih
rileks

A : Masalah bersihan
jalan nafas belum
teratasi sebahagian

P : asuhan
keperawatan
dilanjutkan

S : keluarga
Sabtu, -mengidentifikasi adanya nyeri mengatakan pasien
12-08- atau keluhan fisik lainnya mulai bersemangat
2023 -mengidentifikasi toleransi saat dilatih untuk
fisik melakukan pergerakan melakukan gerakan
09.30 wib -memonitor kondisi umum ringan
selama melakukan mobilisasi
-memfasilitasi melakukan O:
pergerakan jika perlu -skala nyeri 2
-melibatkan keluarga untuk -kekutan otot
membantu pasien dalam ektremitas atas 5/1
melakukan gerakan -kekuatan otot
-menjelaskan tujuan dan ekstremitas bawah
2 prosedur mobilisasi 5/1
-menganjurkan melakukan -keluarga terlibat
mobilisasi dini (posisi semi dalam melakukan
fowler, miki miki) gerakan sederhana
pada pasien
 -kelurga
menjadwalkan
perubahan posisi
setiap 1-2 jam

A : Masalah
gangguan mobilitas
fisik teratasi
sebagian

P : asuhan
keperawatan
dilanjutkan

3 Sabtu, -memeriksa adanya luka baru S : keluarga

12-08- -memonitor ketat area kulit mengatakan kulit
2023 yang memerah pasien merah
-memonitor kulit diatas titik berkurang
10.00 wib tekan saat mengubah posisi
-memonitor mobilitas yang O:
dilakukan keluarga -tampak lesi
-mengeringkan daerah kulit dibokong ukuran 3x
yang lembab akibat 4 cm mengering
keringat ,cairan dan -kulit tampak
inkontinensia fekal atau urin memerah terutama
-mengubah posisi dengan hati daerah tulang yang
hati setiap 1-2 jam yaitu mika menonjol sudah
miki berkurang
-membuat jadwal perubahan -edema di tangan kiri
posisi dengan melibatkan dan kaki kiri
keluarga -keluarga terlibat
-memberikan bantalan pada dalam melakukan
titik atau kulit yang tertekan gerakan sederhana
dengan handscoen yang diisi pada pasien seperti
air dan diikat membantu miring
-mempertahankan sprei tetap kanan dan miring
kering ,bersih dan tidak ada kiri
kerutan/lipatan dengan -keluarga terlibat
mengganti sprei / linen secara dalam mengganti
berkala pampers dan pakaian
-memberikan loyion atau secara berkala
minyak zaitun pada kulit
terutama kulit yang tertekan A : Masalah
-memberikan pijatan lembut gangguan integritas
pada area kulit terutama kulit kulit belum teratasi
yg tertekan
-kolaborasi pemberian therapy
pada kulit yg mengalami lesi P : Asuhan
keperawatan
dilanjutkan

4 Sabtu, -mengdentifikasi kondisi S : keluarga

12-08- umum pasien mengatakan
2023 -mengidentifikasi kemandirian membantu dalam
pasien dalam melakukan upaya pemenuhan
10.00 wib kebersihan diri kebersihan diri
-memfasilitasi dalam pasien
melakukan kebersihan diri
sesuai kebutuhan O:
-memotivasi partisipasi -pasien tampak lebih
keluarga dalam pemenuhan segar
kebersihan diri -rambut tampak
-menjelaskan manfaat lebih rapi
kebersihan diri bagi kesehatan -pakaian tampak rapi
-membantu dalam personal dan wangi
hygiene dengan melibatkan -kuku tampak lebih
keluarga memandikan pasien bersih
( lap dengan air hangat), -keluarga terlibat
memberihkan kuku pasien, dalam mengganti
menyisir rambut, mengganti pampers dan pakaian
pakaian pasien dan secara berkala
memberikan loyion pada kulit
pasien A : Masalah defisit
perawatan diri
teratasi sebagian

P : Asuhan
keperawatan
dilanjutkan