FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES TENGKU MAHARATU

Nama Mahasiswa : Berli Elsi Irmaya. . NIM : 2241209

Ruangan : Al Zuhri RS : Lancang Kuning

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T Umur : 70 Tahun
Tanggal lahir : 02-03-1953 Jenis Kealmin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Agama : Islam
Tanggal masuk : 26/09/2023 Status : Menikah
Tanggal pengkajian : 29/09/2023 Dari/ Rujukan : -
Nomor medical record : 03.44.33
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG KELUHAN UTAMA
Ny. T mengatakan keluhan nya nyeri pada bokong sejak 2 bulan yang
lalu. Awalnya bisul kecil lama-lama membesar. Kaki susah digerakkan.
Lemas. Susah tidur. Demam naik turun.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Penyakit yang pernah dialami, alergi, kebiasaan yang merugikan
kesehatan, lain-lain :
Ny. T mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA & GENOGRAM

Ny. T mengatakan bahwa keluarga nya tidak ada yang mempunyai
penyakit turunan. Ny.T tinggal bersama suami dan 4 anaknya. Ny.T
mengatakan anak pertama mengalami gangguan jiwa.
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Aktivitas dan latihan
Saat dirumah sewaktu sehat Ny.T melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri seperti membersihkan rumah dan memasak. Saat dirumah sakit,
Ny.T dibantu oleh anak dan suaminya untuk mengganti baju dan juga
untuk mobilisasi
 2. kebutuhan oksigenasi
Ny.T tidak membutuhkan oksigen tambahan saat dirumah sakit maupun
saat sehat

3. kebutuhan cairan, elektrolit dan keseimbangan cairan – elektrolit

Saat ini Ny.T terpasang infus dengan cairan RL

4. kebutuhan istirahat dan tidur

Saat dirumah Ny.T tidur 7-8 jam saat malam hari dan tidak mengalami
gangguan tidur. Saat dirawat dirumah sakit, Ny.T mengatakan kesulitan
untuk tidur dan sesering kali terbangun

5. kebutuhan nutrisi
Ny.T makan 3xsehari dengan lauk pauk dan sayuran. Jenis makanan MB.
Dan Ny.T sering kali merasa haus sehingga Ny.T banyak minum

6. kebutuhan eliminasi
Ny.T tidak ada masalah terhadap buang air besar dan buang air kecil.
Ny.T rutin BAB saat pagi hari

7. kebutuhan rasa nyaman

Ny.T merasa lebih nyaman saat dirumah sehingga biasa mandiri
melakukan kegiatan sehari-hari dan kebutuhan diri. Jika dirumah sakit
Ny.T kurang nyaman karena harus dibantu oleh anak nya.

8. kebutuhan kebersihan dan perawatan diri

Saat dirumah Ny.T mandi 2x hari dan keramas 2x seminggu. Saat
dirumah sakit Ny.T hanya lap badan atau bahkan tidak mandi sehingga
Ny.T merasa kurang nyaman.

F. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : komposmentis
  Tanda – tanda vital :

TD : 118/78 Mmhg SUHU :36,8⸰c

NADI : 74x/i

TINGGI BADAN : 157 cm BERAT BADAN :40 Kg

1. Kepala rambut : kuantitas (tipis), distribusi (normal), tekstur (halus),

keadaan (bersih)
Lain – lain : Warna rambut hitam agak keputihan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Mata :
Konjungtiva tidak anemis , tidak memakai kaca mata, tidak ada gangguan
penglihatan
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Hidung :
Simetris, hidung bersih, tidak ada pendarahan/nyeri tekan , tidak ada
gangguan penciuman, tidak terpasang NGT, tidak ada pernapasan dengan
cuping hidung
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Mulut :
Tidak ada lesi, tidak ada pendarahan,lidah bersih, tidak ada gangguan
pengecapan
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Gigi :
Tidak ada gigi palsu, gigi bersih tidak ada karies
Lain – lain :- PERNAFASAN : 20 x/i
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Telinga :
Simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada nyeri
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. leher
Warna kuning langsat, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,
tidak ada kaku kuduk, tidak terpasang trakeostomi
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Dada
Paru :
Inspeksi tidak ada jejas disekitar dada, pola nafas normal, tidak ada
retraksi interkosatalis, batuk tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, ekspansi paru simetris,
Perkusi : Resonan
Auskultasi : bunyi nafas Vesikuleer
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Jantung :
Inpeksi : pulsasi apical
Palpasi : irama jantung Lup dup
Perkusi :
Auskultasi : murmur /BJ (S1,S2,S3,S4)
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Payudara :
Simetris, tidak ada pembengkakan
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. tangan :
ROM/ tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri sendir, tangan utuh, tidak ada
luka, tidak ada sianosis, capillary refill <3detik , tidak ada clubbing finger,
akral hangat , tidak ada fraktur/eddema, terpasang infus, tidak ada
phelebits,kekuatan otot bagus,kuku tidak ada sianosis
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Abdomen
Inspeksi : pembesaran/vena-vena/jaringan parut
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : hepar,limpa, abdomen,ginjal, vesika urinaria
Palpasi : hepar, limpa, abdomen, ginjal, vesika urinaria
Lain – lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. genitalia
Tidak ada pendarahan, Ny.T terpasang kateter
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

7. Anus
Tidak ada lesi, tidak ada hemoroid, tidak ada kemerah merahan
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. kaki
Tidak ada fraktur, tidak ada edema, tidak ada luka , tidak sianosis, akral
hangat
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. punggung
Tidak ada Fraktur/ lordosis/ kiposis/scoliosis/luka/decubitus/infeksi.
 Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. neurologi : GCS (3-15) : E4 M6 V5, tidak ada masalah dalam berbicara,
tidak ada masalah penciuman, pengecapan, mengunyah, menelan dan
berjalan, tidak ada kejang
Lain – lain : -
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

G. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Tidak ada masalah

pemeriksaan laboratorium :
- Darah lengkap
- GDS : 107mg/dl
- CT/BT : 01 menit 30 detik/ 05 menit 00 detik
- HBSAG : Non reaktif (-)
- HIV : Non reaktif (-)
- UR/CR : 116/5,6 mg/dL
- SGOT/PT : 37/45 U/L
Pemeriksaan Diagnostik :
- EKG
- Rontgent Thorax

Medikasi /obat-obatan yang diberikan saat ini :

- Inf RL 20 Tpm
- Inf Metronidazole 3x500mg
- Inj Ketorolac 3x1 amp
- Inj Ranitidin 2x1 amp
 Pekanbaru,29 September 2023

Mahasiswa

Berli Elsi Irmaya,S.Kep

ANALISIS DATA
Nama pasien : Ny.T No MR : 03.44.33
Umur : 70 Tahun Ruanngan : Al-Zuhri
Nama mahasiswa : Berli Elsi Irmaya Nim : 2241209

no Data (DO/DS) Etiologic Masalah

1 DS : Gangguan Gangguan
- klien mengatakan ada luka integritas kulit integritas kulit
pada bokong sebelah kanannya

DO :
- Pasien tidak tampak meringis
- Rentang gerak terbatas
- Pelaksanaan aktivitas : parsial
- TD : 118/78Mmhg
N : 74x/i
T : 36,5C
RR : 20xi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Nama pasien : Ny.T No MR : 03.44.33

Umur : 70 Tahun Ruanngan : Al-Zuhri
Nama mahasiswa : Berli Elsi Irmaya Nim : 2241209

1. Gangguan integritas kulit b.d luka pada integritas kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.T No MR : 03.44.33

Umur : 70 Tahun Ruanngan : Al-Zuhri
Nama mahasiswa : Berli Elsi Irmaya Nim : 2241208

No Diagnose Tujuan /
Intervensi
Keperawatan Kriteria hasil
1 Gangguan Setelah  Monitor karakteristik luka (warna,
dilakukan ukuran, bau)
integritas kulit tindakan  Monitor tanda-tanda infeksi
keperawatan 2  Bersihkan dengan cairan NACL
b.d luka pada x 24 jam  Berikan salep yang sesuai kulit
diharapkan :  Pasang balutan sesuai jenis luka
bokong - penyatuan  Pertahankan teknik steril saat
kulit meningkat perawatan luka
- jaringan
 Anjurkan mengkonsumsi makanan
granulasi tinggi kalori dan protein
meningkat  Kolaborasi pemberian antibiotik bila
- penyatuan tepi perlu
luka meningkat
- pembentukan
jaringan
meningkat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.T No MR : 03.44.33

Umur : 70 Tahun Ruanngan : Al-Zuhri
Nama mahasiswa : Berli Elsi Irmaya Nim : 2241209

Diagnosa Tgl Nama

Ke dan Evaluasi &
Implementasi
Jam (SOAP) Tanda
tangan
1 29-  Memonitor karakteristik S: Berli
09- luka Pasien
2023 hasil : luka tampak berwarna mengatakan
16:00 kemerahan, bau luka tidak lukanya telah
wib tercium dibersihkan
 Memonitor tanda-tanda O:
infeksi Terpasang
hasil : tampak ada cairan yang verban pada
keluar dari luka pasien sampai luka
membasahi underpad bokongnya
 Membersihkan luka TD :
dengan cairan NACL 118/78Mmhg
hasil : mengambil kasa yang N : 74x/i
telah dibasahi oleh NACL T : 36,5C
kemudian membersihkan luka RR : 20x/i
 Memasang salep sesuai A : masalah
jenis kulit/luka belum teratasi
hasil : setelah luka dibersihkan, P :intervensi
luka kemudian dikeringkan dilanjutkan
menggunakan kasa dan berikan
salep sesuai indikasi
 Mempertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
hasil : selama proses perawatan
luka, mempertahankan teknik
steril dari penggunaan
 hansdcoon serta alat dan bahan
yang digunakan dalam kondisi
steril
 Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
hasil : keluarga pasien
mengatakan pasien hanya
makan 2-3 sendok makan tiap
kali makan . Ps mengatakan
nafsu makan menurun.
 Kolaborasi pemberian
antibiotik
hasil : pasien diberikan obat
metronidazol 3x500mg

Diagnosa Tgl Implementasi Evaluasi Nama

Ke dan (SOAP) &
Jam Tanda
tangan
1 30- - Memonitor S: Berli
09- karakteristik luka Pasien
2023 hasil : luka tidak berbau mengatakan
08:00 - Memonitor tanda-tanda lukanya telah
wib infeksi dibersihkan
hasil : tidak ada keluar cairan O:
- Membersihkan luka Pasien tampak
dengan cairan NACL rileks
hasil : luka bersih TD :
- Memasang salep sesuai 110/70Mmhg
jenis kulit/luka N : 74x/i
hasil : luka sudah mulai kering T : 36,5C
- Mempertahankan RR : 20x/i
teknik steril saat A : masalah
melakukan perawatan teratasi
luka sebagian
hasil : tidak tampak infeksi P :intervensi
- Menganjurkan dihentikan
mengkonsumsi makanan
 tinggi kalori dan protein
hasil : nafsu makan pasien
mulai meningkat
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
hasil : antibiotik telah
diberikan