[kop surat calon distributor]

Tanggal:

Kepada:
PT. NESTLÉ INDONESIA
Arkadia Green Park Tower G Lantai 11
Jl. TB. Simatupang Kav. 88, Jakarta 12520
Indonesia

U.p.: - Legal / Sales Department

Perihal: Surat Pernyataan

Kami merujuk kepada surat permohonan kami No. [XXX] tanggal [XXX] sehubungan dengan permohonan
penunjukan sebagai distributor PT. Nestlé Indonesia (“Nestlé”) / Perjanjian Distribusi antara kami dengan
PT Nestlé Indonesia. Seluruh istilah yang digunakan dalam surat ini dan tidak diartikan lain, memiliki
pengertian yang sama sebagaimana diatur dalam Perjanjian Distribusi.

Bersama surat ini, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

dalam kedudukannya selaku Direktur [Perusahaan] (“Perseroan”), suatu [perseroan terbatas] yang
didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Republik Indonesia, berkedudukan di [XXX],
untuk dan atas nama Perseroan, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Izin-izin usaha Perseroan yang telah disampaikan kepada Nestlé adalah benar, tepat dan masih
berlaku pada tanggal Pernyataan ini dan tidak dalam proses pencabutan atau pembekuan oleh pihak
yang berwenang.

2. Perseroan telah mematuhi seluruh ketentuan peraturan yang berlaku terhadapnya dan sampai sat ini
tidak ada tindakan Perseroan yang melanggar setiap dan seluruh ketentuan peraturan yang berlaku
terhadapnya, serta sampai saat ini Perseroan tidak pernah menerima peringatan tentang adanya
pelanggaran tersebut dari instansi yang berwenang.

[mohon disesuaikan butir 3, 4, 5, 6, dan/atau 7 di bawah ini atau hapus ketentuan yang tidak perlu sesuai
dengan kebutuhan dan pengurusan izin yang terjadi]

3. Surat Keterangan Domisili Perseroan masih dalam proses pengurusan pada instansi setempat.

4. Tanda Daftar Perseroan masih dalam proses pengurusan pada instansi setempat.

5. Surat Ijin Tempat Usaha Perseroan masih dalam proses pengurusan pada instansi setempat.

6. Tanda Daftar Gudang Perseroan yang beralamat di [alamat gudang] masih dalam proses
pengurusan pada instansi setempat.
 Perseroan dengan ini menjamin untuk membebaskan Nestlé dari dan menanggung seluruh denda,
penalti dan biaya-biaya apa pun akibat tuntutan pihak mana pun, ganti rugi, ongkos-ongkos
(termasuk ongkos pengacara) dan biaya lain yang timbul dari atau sehubungan dengan, pelanggaran
atas peraturan terkait perijinan Gudang yang berlaku.

7. Seluruh transaksi Distributor dengan NI hanya menggunakan nomor NPWP kantor pusat Distributor
yang berlokasi di [lokasi] berdasarkan instruksi Distributor; dan Distributor dengan ini menjamin untuk
membebaskan NI dari dan menanggung seluruh denda, penalti dan biaya-biaya apa pun akibat
tuntutan pihak mana pun, ganti rugi, ongkos-ongkos (termasuk ongkos pengacara) dan biaya lain
yang timbul dari atau sehubungan dengan, pelanggaran atas peraturan terkait pencantuman NPWP
dalam faktur pajak dan perpajakan pada umumnya yang berlaku yang dapat terjadi di masa
mendatang.

Lebih lanjut, Perseroan menyatakan untuk menyelesaikan proses izin-izin usaha Perseroan yang masih
dalam proses pengurusan tersebut di atas dan menyerahkan fotokopi dan/atau bukti penyelesaiannya
kepada Nestlé dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal surat pernyataan ini.

Dalam hal lampaunya jangka waktu sebagaimana tersebut di atas dan proses pengurusan izin-izin usaha
Perseroan masih belum dapat diselesaikan atau pernyataan ini terbukti tidak benar, maka Perseroan
mengakui dan setuju bahwa Nestlé berhak untuk sewaktu-waktu dan atas kebijakannya sendiri
melanjutkan proses penunjukan Perseroan sebagai Distributor Nestlé atau sebaliknya / mencadangkan
seluruh haknya berdasarkan Perjanjian Distribusi.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan
dari pihak mana pun juga.

[tempat], [tanggal]

Yang menyatakan,
[PERUSAHAAN]

____________________
Nama :
Jabatan: