Dicetak di atas kop surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

( NAMA ), dalam kedudukannya sebagai Direktur, dengan demikian mewakili Direksi dari dan
oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama ( NAMA PERUSAHAAN ), sebuah perseroan
terbatas, berkedudukan di ( ALAMAT ), berkantor pusat di ( Kota ) untuk selanjutnya disebut
“VENDOR”

Dengan ini memberikan pernyataan dengan tidak dapat ditarik kembali kepada PT Bukit Makmur
Mandiri Utama (“PT BUMA”) sebagai berikut:
1. Akan tunduk terhadap dan akan melaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan, baik yang telah ada atau yang akan ada di kemudian hari, yang
berlaku di Republik Indonesia.

2. Selalu membuat dan melaporkan faktur pajak secara cermat, akurat dan benar sesuai dengan
tata cara dan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan yang berlaku di
Republik Indonesia.

3. Menyatakan dan menjamin PT BUMA dan pihak ketiga lainnya, sehubungan dengan
permasalahan perpajakan termasuk tetapi tidak terbatas pada format, pelaporan dan pengisian
formulir perpajakan, terhadap atas segala bentuk kerugian termasuk tetapi tidak terbatas pada
kerugian material dan finansial, segala tuntutan atau gugatan yang timbul dari pihak manapun
termasuk tetapi tidak terbatas dari instansi pajak Republik Indonesia yang timbul sebagai akibat
dari kesalahan atau kekeliruan atau ketidakcermatan atau ketidakbenaran data, informasi,
perhitungan dan/atau apapun yang dapat dipersamakan dengan hal tersebut terhadap pelaporan
perpajakan yang dilakukan yang berhubungan dengan pekerjaan penyediaan barang / jasa
dengan PT BUMA baik yang telah dibuat dan dilaporkan kepada instansi pajak baik sebelum
Surat Pernyataan ini dibuat dan yang akan dibuat dan dilaporkan di masa yang akan datang.

4. Menyatakan dan menjamin PT BUMA bahwa pihak yang menandatangani Pernyataan ini
memiliki hak dan wewenang penuh berdasarkan hukum dan anggaran dasar VENDOR untuk
membuat dan memberikan Pernyataan ini dan telah mendapatkan kuasa yang cukup untuk
bertindak untuk dan atas nama VENDOR dan bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pernyataan yang diberikan berdasarkan Surat Pernyataan ini termasuk tetapi tidak terbatas pada
segala resiko dan akibat-akibat hukum dan material dan finansial yang timbul dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebenarnya-benarnya dalam keadaan sehat, sadar dan atas
kemauan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, dd mmm yyyy

Stamp Duty
Rp 10,000.-
& Company
Stamp

Nama : _______________
Jabatan: Direktur

Diketahui,
PT BUKIT MAKMUR MANDIRI UTAMA