STATEMENT OF INTEREST TO FOLLOW THE BID

PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI TENDER

With respect to the bid No. Sehubungan dengan tender No.

(BUMA/PSCM/BID/2022/VI/001), (Pengadaan (BUMA/PSCM/BID/2022/VI/001), ( Healthcare
Tenaga Medis, Peralatan Medis, Obat-obatan workers, medical equipments, medicines, and
dan Pembelian Item Sekali Pakai) held by PT disposables Tender ) yang diadakan oleh PT
Bukit Makmur Mandiri Utama and acting for and Bukit Makmur Mandiri Utama dan bertindak untuk
on behalf of PT _____________, the dan atas nama PT ____________, yang
undersigned, bertanda-tangan di bawah ini,

Nama :
Name : Jabatan :
Title : Alamat Perusahaan :
Company Address : Nomor Kode Rekanan :
Vendor Code Number :

dengan ini menyatakan bahwa kami berminat

hereby stated that we are interested in mengikuti tender ini sebagai:*
participating to this bid as:*
1.  Perusahaan Dalam Negeri
1.  Local Company  membentuk konsorsium**
 form a consortium** Sebagai Perusahaan Dalam Negeri,
As a Local Company, PT _____ acts as PT _____ bertindak sebagai pimpinan
a consortium leader with the konsorsium yang beranggotakan PT
member(s) of PT _____ and PT _____ _____ dan PT _____ sebagaimana
as mentioned in a consortium disebutkan dalam perjanjian
agreement;*** konsorsium;***

atau
or
 tidak membentuk konsorsium,
 does not form a consortium,
atau
or
2.  Perusahaan Nasional
2.  National Company
Demikian pernyataan ini dibuat dengan
This statement is drawn up in full correctness and sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
responsibility for properly use. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2022

Sincerely Yours,

Stamp
duty
Rp10,000.
-

Director

* Please select one only between no.1 and no.2 and please mark √ in the related box
** Please fill-in the blank space below if forming a consortium
*** Please enclose copy of the related consortium agreement and submit it along with this statement