Dicetak di atas kop surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Kami, [Tulis Nama Perusahaan] dengan alamat [Tulis Alamat Perusahaan] mengajukan dokumen
Legal dan Administrasi sebagaimana yang ditentukan pada Dokumen Tender No.
BUMA/PSCM/BID/2022/VI/001 tentang Tender Pengadaan Tenaga Medis, Peralatan Medis, Obat-
obatan dan Pembelian Item Sekali Pakai

Atas semua dokumen yang telah diajukan tersebut, kami menyatakan bahwa dokumen dan informasi
yang disampaikan adalah sah, benar dan masih berlaku berdasarkan hukum yang berlaku di Republik
Indonesia. Selanjutnya kami bersedia menanggung segala resiko yang timbul termasuk tetapi tidak
terbatas pada pertanggungjawaban secara hukum (pidana/perdata/pajak), ganti rugi, kompensasi dan
membebaskan PT BUMA atas segala bentuk tanggung jawab baik secara langsung ataupun tidak
langsung termasuk tetapi tidak terbatas terhadap segala bentuk upaya hukum, ganti rugi apabila
pernyataan dan/atau Dokumen dan/atau informasi yang diberikan berdasarkan surat pernyataan ini
diketahui tidak benar, palsu atau tidak berlaku (sudah kadaluarsa/dicabut/tidak diperpanjang oleh
instansi pemerintah terkait).

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya secara sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun atau dalam bentuk apapun dan seluruh pernyataan dan dokumen terlampir adalah sah dan
benar secara hukum. Surat Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali atas atau dengan alasan
apapun juga.

Jakarta, dd mmm yyyy

Stamp Duty
Rp 10,000.-
& Company
Stamp

Nama : _______________
Jabatan: Direktur