(Dicetak dengan Kop Surat Vendor)

Pernyataan Kesanggupan Mengatasi Issue Community

Menindak lanjuti surat pernyataan minat mengikuti Tender Pengadaan Tenaga Medis,
Peralatan Medis, Obat- obatan dan Pembelian Item Sekali Pakai yang diadakan oleh PT Bukit
Makmur Mandiri Utama, dan bertindak untuk dan atas nama PT………….. (“………….”), yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyanggupi untuk mengatasi semua issue community
yang timbul jika kami menang Tender Pengadaan Tenaga Medis, Peralatan Medis, Obat- obatan
dan Pembelian Item Sekali Pakai yang dilakukan oleh PT Bukit Makmur Mandiri Utama. Biaya yang
telah disepakati nantinya adalah tetap (sudah termasuk semua biaya community issue).

Kami juga melampirkan profile PIC ……… yang bertanggungjawab untuk pengurusan eksternal
(issue community) dan program Corporate Social Responsibility (Lampiran 1 dan 2).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, dd mmm yyyy

Hormat,

Materai Rp.10.000,-

(Direktur)

Halaman 1 dari 3
(Dicetak dengan Kop Surat Vendor)

Lampiran 1

Profile PIC Vendor yang Bertanggung Jawab Untuk Pengurusan Eksternal

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Jabatan Terakhir :
Alamat Email :
Nomor Kontak :
Pendidikan Terakhir :
Sertifikasi (bila ada) :

Pengalaman Pekerjaan :
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman Penanganan Eksternal :

1.
2.
3.
4.
5.

Halaman 2 dari 3
(Dicetak dengan Kop Surat Vendor)

Lampiran 2

Program CSR (Corporate Social Responsibility) Vendor

Aktual (2 tahun terakhir) Perencanaan

Program Target Program Target

Halaman 3 dari 3