STATEMENT OF INTEREST TO FOLLOW THE TENDER

PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI TENDER

With respect to the Tender No. __ (tender
number), __ (tender title) held by CNOOC
SES Ltd. and acting for and on behalf of
PT_____, __ (Vendor Code Number:
_________), the undersigned,
Sehubungan dengan Tender No. __ (nomor
tender), __ (judul tender) yang diadakan
oleh CNOOC SES Ltd. dan bertindak untuk
dan atas nama PT _____, __ (Nomor Kode
Rekanan: _________), yang bertanda-
tangan di bawah ini,

Name : ___ Nama : ___

Title : ___ Jabatan : ___

hereby stated that we are interested in dengan ini menyatakan bahwa kami
participating to this tender as:* berminat mengikuti tender ini sebagai:*

1.  Local Company** 1.  Perusahaan Dalam Negeri**

 form a consortium  membentuk konsorsium

or atau

 does not form a consortium,  tidak membentuk konsorsium,

or atau

2.  National Company** 2.  Perusahaan Nasional**

 form a consortium  membentuk konsorsium

or atau

 does not form a  tidak membentuk konsorsium,

consortium,
Terlampir adalah dokumen-dokumen
Enclosed are the supporting documents as pendukung sebagaimana dipersyaratkan
required in the tender advertisement. dalam pengumuman tender.

Terkait dengan tender ini, berikut adalah

In relation to this tender, the following are informasi PT ______ untuk keperluan
PT ___ information for correspondence korespondensi.***
purpose.*** Alamat : ___
Address : ___ Nomor Telepon : ___ (Maks. 2 nomor)
Telephone No. : ___ (Max. 2 Nos.) Nomor Faksimili : ___ (Maks. 2 nomor)
Facsimile No. : ___ (Max. 2 Nos.) Alamat Email : ___
Email Address : ___ Orang yang bertugas: ____
Person in charge : ___
PT ____ akan memberitahukan secara
In case there is any correspondence tertulis kepada CNOOC SES Ltd. apabila
information change as above during the terdapat perubahan informasi korespondensi
tender process, PT ____ shall notify CNOOC di atas selama proses tender dan CNOOC
SES Ltd. with written notice and CNOOC SES SES Ltd. tidak bertanggung jawab apapun
Ltd. has no responsible whatsoever for any atas kelalaian pemberitahuan sehubungan
failure on the notification in connection with dengan perubahan dimaksud.
the aforementioned change.
This statement is drawn up in full Demikian pernyataan ini dibuat dengan
correctness and responsibility for properly sebenarnya dan penuh tanggung jawab
use. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Jakarta, 2015

Sincerely Yours,

Stamp
duty
Rp6,000.-

Director

* Please select one only between no.1 and no.2 and please mark √ in the related box
** Please select one only between form a consortium and does not form a consortium and please mark √ in the related
box
*** Please fill-in all required information
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG PADA TAHAP
PENDAFTARAN TENDER
TENDER No._______
PT_________________________

PERSYARATAN ADA TIDAK

ADA
1. Surat Pernyataan Komitmen Bersedia Memenuhi TKDN ≥…....%
yang ditanda-tangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan dan
bermeterai.

2. Salinan Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi tahun

20__/20__ yang telah diaudit oleh Akuntan Publik.

3. Salinan PO/Kontrak yang membuktikan bahwa Rekanan

mempunyai pengalaman menyediakan Barang/Jasa Sejenis baik
di Industri Perminyakan maupun di luar Industri Perminyakan
paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun
terakhir.

4. Salinan Perjanjian Konsorsium yang ditanda-tangani oleh

Perusahaan bersama anggota konsorsium lainnya dan
bermeterai.

5. a. Bagi yang sudah lulus VHSE-MS:

Salinan sertifikat VHSE-MS yang diterbitkan oleh CNOOC SES
Ltd. dan masih berlaku.

b. Bagi yang belum lulus VHSE-MS:

Surat pernyataan bersedia mengikuti pra kualifikasi VHSE-MS
CNOOC SES Ltd.

Catatan:
Formulir untuk item 1 dan item 5b, dapat diunduh pada website CNOOC SES Ltd.:
https://procurement.cnooc.co.id

Nama Pemeriksa : ______________

Tanggal : ______________