FORM PENGAJUAN PROGRAM CICILAN BCA 0%

Profil Perusahaan (Wajib Diisi)

Nama Perusahaan :
Nama Merchant/Brand :
Bidang Usaha :
Alamat Perusahaan :

Website Perusahaan :
Nama Pemilik Perusahaan :

Contact Person (Wajib Diisi)

Nama Contact Person :
No.Telepon/HP :
E-mail :

Pilihan Tenure
(Pilih satu atau lebih dengan tanda  untuk tenure Cicilan BCA 0% yang akan diajukan)
o Tenure 3 Bulan  Kontribusi: 3% (termasuk MDR)
o Tenure 6 Bulan  Kontribusi: 6% (termasuk MDR)
o Tenure 12 Bulan  Kontribusi: 9% (termasuk MDR)

Info Produk
(Diisi jika ada ketentuan khusus dari perusahaan untuk produk & minimal transaksi yang dapat dijadikan cicilan BCA 0%)
1. Minimal transaksi yang dapat dijadikan Cicilan BCA 0% :
2. Detail produk yang dapat dijadikan Cicilan BCA 0%:

Data Pejabat Penandatangan Perjanjian Kerjasama (Wajib Diisi)

(Pejabat penandatangan Perjanjian Kerjasama adalah Owner/Pemilik atau minimal Direktur Perusahaan)
Nama Pejabat :
Jabatan* :
E-mail :
Alamat Pengiriman PKS :

Dokumen Support (wajib dilampirkan)

 Foto Copy KTP
 Foto Copy AD/ART (untuk Badan Usaha)
*Jika jabatan penandatangan Perjanjian Kerjasama bukan Owner/Pemilik atau Direktur, maka perusahaan harus
melampirkan surat kuasa/penunjukan terhadap pejabat tersebut di atas.

DATA OUTLET
Cabang 1
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Cabang 2
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Cabang 3
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Cabang 4
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Cabang 5
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Cabang 6
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Cabang 7
Merchant ID (MID) :
Alamat :

No.Telepon :
Nama PIC :
No.HP :
E-mail :

Notes:
1. MID dapat dilihat dari sales draft transaksi, di sebelah kanan atas setelah tulisan #MER_____
2. Jika data cabang lebih dari 7 outlet, maka mohon untuk dapat melampirkan list detail outlet.