SURAT PERNYATAAN

KETERSEDIAAN TENAGA KESEHATAN DAN SARANA PRASARANA

PADA KLINIK RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Rini Ariyanti
Jabatan : Penanggung Jawab
NIP :-
Dengan ini saya menyampaikan data tenaga medis dan sarana prasarana FKTP Klinik Sindu Medika sebagai
dasar perhitungan norma tarif rawat inap sesuai berita acara kesepakatan besaran tarif pelayanan kesehatan
dalam program Jaminan Kesehatan Nasional wilayah provinsi Jawa Tengah sebagai berikut:
A. Data Tenaga Medis Ada Tidak Ada Jumlah/Keterangan
1. a. Dokter Umum
1) ≥3 V 3
2) 1-2
V 1
b. Dokter Jaga 24 Jam
**Jika standby 24 jam

2. Perawat V 1
3. Bidan V 5
4. Apoteker V 1
B. Data sarana Prasarana
1. Ruang Rawat Inap
1) 8-10 V 10
2) 5-7
2. UGD/Ruang Tindakan V 1
3. Ruang Laboratorium V 1
4. Instalasi Farmasi/Ruang farmasi V 1
5. Ruang Dapur/Ruang Penyimpanan Makanan V 1
6. Ambulan/Transport V 1
**data tenaga medis adalah yang ber SIP aktif di FKTP

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian maka kami bersedia dilakukan perhitungan
kompensasi pembayaran atas ketidaksesuaian tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.

Kudus, 31 Januari 2023

Pimpinan/Penanggungjawab
Klinik Sindu Medika

Ttd, Stampel

……dr Rini Ariyanti……………