FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI INTERSHIP 2023

Nama Dokter Iship :

Tahun Lulus :
No Kewenangan Klinis Dimintakan Disetujui Ket
M DS M DS
1. Anamnesis
2. Mengenali gejala tanda klinis
penyakit/ kelainan gigi dan
mulut, untuk kemudian
dilakukan rujukan
3. Pemeriksaan intra dan ekstra
oral
4. Intepretasi hasil pemeriksaan
radiologi ( kasus tertentu)
5. Interpretasi hasil
pemeriksaan laboraturium
(kasus tertentu)
6. Menegakan diagnosis
penyakit/ kelainan gigi dan
mulut
7. Menegakkan prognosis dan
rencana perawatan
penyakit/kelainan gigi dan
mulut
8. Mengisi rekam medis
9. Membuat surat rujukan
10. Membuat resep
11. Membuat surat keterangan
sakit
12. Melakukan komunikasi dan
edukasi terhadap pasien/
keluarga tentang penyakit
kelainan gigi dan mulut
13. Sterilisasi dan asepsis
14. Anastesi local
15. Perawatan lesi ringan pada
jaringan mulut
16. Pencabutan gigi anterior
 (Insisivus, caninus)
17. Pencabutan gigi posterior
(premolar, molar)
18. Pencabutan gigi sulung
19. Penatalaksanaan pendarahan
20. Penatalaksanaan syncope
21 Penatalaksanaan syok
anafilaktik
22. Tumpatan gigi kelas
I,II,III,IV,V dan VI
23. Pulp capping direct
24. Pulp capping indirect
25. Scalling dan root planning
Kuretase jaringan pendukung
26. gigi
27. Pencetakan gigi dan
pembuatan model
28. Pembuatan gigi tiruan
lepasan kasus sederhana
29. Pembuatan radiografik
occlusal
30. Pembuatan radiografik bite
wing
31. Pengukuran indeks
Kesehatan gigi dan mulut

Dokter gigi intership Dokter gigi pendamping

drg. A drg. ABC

NIP…………………..

Mengetahui
Kepala Puskesmas/ Rumah sakit

……………….