1.

Pengertian Pemeriksaan karies gigi adalah cara memeriksa, tahap-tahap

diagnosa dan rencana tindakan perawatan karies gigi di poli gigi
dan mulut.
Karies adalah suatu penyakit jaringan keras gigi (email,dentin, dan
sementum) yang bersifat kronik progresif dan disebabkan aktivitas
jasad renik dalam karbohidrat yang dapat diragikan, ditandai
dengan demineralisasi jaringan keras dan diikuti kerusakan zat
organiknya.
Karies gigi adalah penyakit infeksi mikrobiologi pada gigi yang
menghasilkan pelarutan dan kerusakan jaringan keras gigi.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
memeriksa karies gigi di Poli Gigi & Mulut.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas No
1. Sturdevant’s ART & SCIENCE OF OPERATIVE DENTISTRY,
4th edition, 2002, penerbit MOSBY.
4. Referensi 2. Kapita Selekta kedokteran, edisi ketiga, jilid pertama,
Penerbit : Media
3. Aesculapius FKUI, 2001.
5. Prosedur 1. Perawat gigi melakukan pemanggilan pasien,
2. Petugas melakukan pengkajian awal klinis pasien sampai no
11, sesuai SPO
3. Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis menggunakan
instrument dasar,
a. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman email,
sondasi (-) perkusi (-) palpasi (-) CE (+) atau lesi dini
(bercak putih/coklat),
b. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman dentin,
sondasi (-/+) perkusi (-)palpasi (-) CE (+),
c. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman pulpa,
sondasi (-/+) perkusi (-)palpasi (-) CE (+),
d. Terdapat lubang pada gigi dengan kedalaman pulpa,
jaringan pulpa mati, lisis dan berbau, gigi berubah warna
menjadi abu-abu kehitaman, sondasi (-) perkusi (-/+)
palpasi (-) CE (-),
e. Kavitas berbentuk bulan sabit, bermula sebagai daerah
putih agak kasar yang kemudian berlubang dan hampir
selalu berupa lubang terbuka,
4. Dokter gigi menegakkan diagnosa,
a. Karies superfisialis / karies email,
b. Karies media / karies dentin dengan insensitif dentin
atau sensitif dentin,
c. Karies profunda / pulpitis reversibel atau pulpitis
ireversibel disertai periodontitis apikal akut atau
periodontitis apikal kronis,
d. Nekrosis pulpa disertai periodontitis apikal akut atau
periodontitis apikal kronis,
e. Karies sementum / karies servikal,
5. Dokter gigi menentukan rencana perawatan,
a. Dilakukan penumpatan fissure sealant / SIK,
b. Dilakukan penumpatan SIK,
 c. Dilakukan perawatan kaping pulpa – SIK / mumifikasi –
SIK / medikasi,
d. Pencabutan gigi dengan anestesi blok atau infiltrasi /
medikasi,
e. Dilakukan penumpatan SIK,
6. Dokter gigi menjelaskan rencana perawatan yang akan
dilaksanakan kepada pasien sesuai dengan diagnosa,
7. Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien
untuk mengisi dan manandatangani Informed consent,
8. Dokter gigi melaksanakan tindakan medis gigi dan mulut
sesuai dengan rencana perawatan dan berpedoman pada SPO
yang ada,
9. Dokter gigi mencuci tangan,
10. Dokter gigi menjelaskan kepada pasien hasil tindakan
dan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan,
11. Dokter gigi melakukan DHE untuk menghindari faktor
resiko,
12. Dokter gigi menentukan apakah perlu resep,
a. Bila ya, petugas memberi resep dan melanjutkan ke
langkah 13,
b. Bila tidak, petugas langsung melanjutkan ke langkah 14,
13. Dokter gigi mempersilahkan pasien mengambil obat di
ruang obat dan membayar di kasir,
14. Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dalam rekam medis,
15. Perawat gigi mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di buku registar poli gigi dan
mulut.
6. Diagram
Alir

7. Unit Tata Usaha,UKP

Terkait

8. Rekaman Histori Perubahan

Tgl. Mulai
No Dokumen yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMERIKSAAN KARIES GIGI
No. :
Dokumen

No.Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. terbit :

Halaman :1

UPTD Puskesmas dr. Fitroh

Gemuh II
NIP.196806012009042001

Unit :

Nama Tenaga :

Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan DILAKUKAN

Ya Tida TB
k

1 Perawat gigi melakukan pemanggilan pasien,

2 Petugas melakukan pengkajian awal klinis

pasien
3 Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis
menggunakan instrument dasar,
a. Terdapat lubang pada gigi dengan
kedalaman email, sondasi (-) perkusi (-)
palpasi (-) CE (+) atau lesi dini (bercak
putih/coklat),
b. Terdapat lubang pada gigi dengan
kedalaman dentin, sondasi (-/+) perkusi
(-)palpasi (-) CE (+),
c. Terdapat lubang pada gigi dengan
kedalaman pulpa, sondasi (-/+) perkusi
(-)palpasi (-) CE (+),
d. Terdapat lubang pada gigi dengan
kedalaman pulpa, jaringan pulpa mati, lisis
dan berbau, gigi berubah warna menjadi
abu-abu kehitaman, sondasi (-) perkusi
(-/+) palpasi (-) CE (-),
e. Kavitas berbentuk bulan sabit, bermula
sebagai daerah putih agak kasar yang
kemudian berlubang dan hampir selalu
berupa lubang terbuka,

4 Dokter gigi menegakkan diagnosa,

a. Karies superfisialis / karies email,
b. Karies media / karies dentin dengan
 insensitif dentin atau sensitif dentin,
c. Karies profunda / pulpitis reversibel atau
pulpitis ireversibel disertai periodontitis
apikal akut atau periodontitis apikal
kronis,
d. Nekrosis pulpa disertai periodontitis apikal
akut atau periodontitis apikal kronis,
e. Karies sementum / karies servikal,
5 Dokter gigi menentukan rencana perawatan,
a. Dilakukan penumpatan fissure sealant /
SIK,
b. Dilakukan penumpatan SIK,
c. Dilakukan perawatan kaping pulpa – SIK /
mumifikasi – SIK / medikasi,
d. Pencabutan gigi dengan anestesi blok atau
infiltrasi / medikasi,
e. Dilakukan penumpatan SIK,
6 Dokter gigi menjelaskan rencana perawatan yang
akan dilaksanakan kepada pasien sesuai dengan
diagnosa,
7 Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau
wali pasien untuk mengisi dan manandatangani
Informed consent,
8 Dokter gigi melaksanakan tindakan medis gigi
dan mulut sesuai dengan rencana perawatan dan
berpedoman pada SPO yang ada,
9 Dokter gigi mencuci tangan,

10 Dokter gigi menjelaskan kepada pasien hasil

tindakan dan bahwa tindakan sudah selesai
dilakukan,
11 Dokter gigi melakukan DHE untuk menghindari
faktor resiko,
12 Dokter gigi menentukan apakah perlu resep,

13 Dokter gigi mempersilahkan pasien mengambil

obat di ruang obat dan membayar di kasir,
14 Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dalam rekam medis,
15 Perawat gigi mendokumentasikan hasil
pelayanan kesehatan gigi dan mulut di buku
registar poli gigi dan mulut.

JUMLAH

Compliance …………………………%
rate (CR)

Gemuh,.....................

Tenaga / Auditor
(..........................................)