PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

SMP NEGERI 6 SATU ATAP LIMBOTO

Jl.Halante, Kelurahan Tilihuwa, Kecamatan Limboto
Laman :……………………………….Pos el :……………………………….

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

Nomor : 421/SMPN6STPLBT/ / 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMRAN ISMAIL,S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMP Negeri 6 Satu Atap Limboto
Alamat : Kel.Tilihuwa,Kec.Limboto,Kab.Gorontalo

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 1 Juli Tahun 2023 di SMP Negeri 6 Satu
Atap Limboto telah terjadi perubahan Cap Sekolah, yaitu sebagai berikut :

Cap Lama : Cap Baru :

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen dari Cap Lama ke Cap Baru.
Adapun rekening tersebut Atas Nama : SMP NEGERI 6 SATU LIMBOTO No Rekening :
00701140010045

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
digunakan sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab
kami dan dibebaskan BANK SULUTGO CABANG LIMBOTO dari Tuntutan.

Limboto, Agustus 2023

Kepala SMP NEGERI 6 SATU ATAP LIMBOTO

IMRAN ISMAIL, S.Pd.SD

NIP. 19660417 199403 1 009