BERITA ACARA PENERIMAAN

(ACCEPTANCE FORM )

Pabrik (Plant ) : TIV TANGGAMUS ________________________

Nomor PO (PO No ) : ZGS 4504392724
Deskripsi PO (PO Description ) :CW-BM-BPW-PM 104 WK PENGECATAN PENDESTRIAN

Status
PO item Catatan (Remarks )
OK Not OK
10 o o CW-BM-BPW-PM 104 PENGECATAN PENDESTRIAN DEPN MUSHOLA - GERBANG PABRIK
20 o o
30 o o
40 o o
50 o o
60 o o
70 o o
80 o o
90 o o
100 o o

Berikan tanda centang () pada PO item yang bersesuaian untuk mengindikasikan penerimaan
(Give the tick mark (  ) on the corresponding PO item to indicate acceptance)
Jika PO item lebih dari 10 line, berikan keterangan penerimaan pada Catatan tambahan di bawah ini
(If PO item more than 10 lines, please fill in the acceptance of the items in Additional remarks below)

Catatan tambahan (Additional remarks)

Berita Acara ini dibuat sebagai konfirmasi penerimaan servis /jasa dan material yang menyertai (jika ada) sebagai
bagian dari servis yang diberikan.
(This is to confirm the acceptance of the service(s) and accompanied goods (if any) delivered as part of the service(s).
Penyedia servis menyatakan bahwa servis dan penyertanya telah memenuhi persyaratan (spesifikasi kebutuhan)
sebagaimana dimaksud dalam PO dan/atau dokumen kontrak/perjanjian dalam PO.
(Service Provider certify that service(s) and its parts of supply conform the requirement stated in the PO and/or
supplementary contract/agreement of PO).

Sebagai kesimpulan, servis dan penyertanya telah memenuhi persyaratan penerimaan dan siap digunakan.
In conclusion, the service(s) and its parts of supply are acceptable and ready for use.

Penyedia servis (Service provider ) Penerima servis (Service receiver )

(Supplier/Vendor) (User/Requestor)

( ARIF ROHMAN ) ( )
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan