PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BATU BASA
Jalan Raya Batu Basa Kecamatan Koto Aur Malintang
Email: puskesmasbatubasa@gmail.com Kode Pos: 25564

Nomor ; /TU/HC-BB/II/2020

Lampiran :1 (Satu)

Hal : Permohonan Permintaan Vaksin HbIg

Puskesmas Batu Basa.

Dengan Hormat,

Melalui surat ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu permohonan Permintaan Vaksin
HbIg dengan data pasien sebagai berikut:

Nama : Ny. Nirwana Sari

Umur : 32 tahun
Alamat : Korong Kampung Padang, Nagari III Koto Aur Malintang
Usia Kehamilan : 35-36 minggu

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipedomani sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Batu Basa, 03 Februari 2020

Pimpinan Puskesmas Batu Basa

Elida, S.Kep
NIP. 19680925 198903 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS BATU BASA
Jalan Raya Batu Basa Kecamatan Koto Aur Malintang
Email: puskesmasbatubasa@gmail.com Kode Pos: 25564

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

NO NAMA VAKSIN JUMLAH

1 HbIG 1 Paket

Batu Basa, 03 Februari 2020

Pengelola program

Linda Masyithah, A.md.Keb

NIP. 19751229 200604 2 006