KOPERASI

BAROKAH BERSAMA KELUARGA

Kep. Harapan Makmur Selatan Kec. Bagan Senembah raya Kab. Rokan Hilir
Sekretariat : Jl. Hang tuah RT. 003 / RW. 001 Hp. 0853 8904 5527 KP. 28992

Harapan Makmur Selatan, 22 Juni 2022

Nomor : 02/KBBK/VI/2022 Kepada :

Lampiran : 17 (enam belas) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Yth. Kepala Dinas Koperasi dan UMKM
Akta Pendirian Koperasi Kabupaten Rokan Hilir
di –
Bagansiapiapi

Dengan hormat,

Bersama ini Kami mengajukan permohonan Pengesahan Akta Pendirian koperasi

Barokah Bersama Keluarga Kecamatan Bagan Senembah Raya Kabupaten Rokan Hilir,
untuk dapat dicatat dan mendapat Pengesahan Akta Pendirian atau Badan Hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan persyaratan kami
sampaikan sebagai berikut :
1. Undangan rapat pendirian koperasi
2. Foto copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi
3. Foto copy Daftar Hadir Rapat Pendirian Kopersi
4. Daftar Susunan Pengurus dan Pengawas Koperasi
5. Struktur Organisasi Kopersi
6. Fotocopy KTP Peserta Rapat Pendirian Koperasi
7. Daftar Peralatan / Sarana Kerja
8. Surat Pernyataan dari Pengurus Koperasi tentang kesedian diri untuk dinilai kesehatan
koperasinya oleh Pejabat berwanang
9. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor kepejabat berwenang
10. Surat Pernyataan tidak menjadi Pengurus / Pengawas di Koperasi lain
11. Neraca Awal / Bukti Jumlah Setoran Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib
12. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Lurah / Penghulu setempat
(Pengurus/Pengawas)
13. Surat Keterangan Domisili (Berkantor Koperasi) dari Lurah / Penghulu setempat
14. Rencana Kerja koperasi 3 (tiga) tahun kedepan
15. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) untuk berkantor koperasi
16. Anggaran dasar koperasi
17. Dokumentasi rapat pendirian koperasi

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak
diucapkan terimakasih.

KOPERASI BAROKAH BERSAMA KELUARGA

Ketua Koperasi

ZULFAN RAMADANI