RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Jl. Kedungmundu Raya No.5, Kec. Tembalang

Telp. (024) 12345678
__________________________________________________

No. 001/SKS/RSM/XI/2023
SURAT KETERANGAN SEHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter dari Rumah Sakit
Muhammadiyah , menerangkan dengan sesungguhnya bahawa :
Nama : Tio Alfarizi L/P : L
Umur : 20 tahun
Alamat : Desa Kedungdawa kecamatan Kroya Kabupaten Indramayu
Pekerjaan : Mahasiswa

Pada waktu kami periksa dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini dibuat untuk Menikah , Demikian surat keterangan ini kami
perbuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya

BB : 75 Kg
TB : 178 Cm
TD : 120/80 Mmhg
Buta warna : Tidak buta warna

Semarang , 13 September 2023

Dokter Yang Memeriksa

Syarul Fadhil Maulana

H2A022108