SURAT AKUAN BERSUMPAH

Saya No. Kad Pengenalan

yang beralamat di

____

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya:

i) Tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah; dan

ii) Tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan di bawah mana-mana

undang-undang bertulis yang berhubung dengan antipemerdagangan orang dan
buruh paksa.

Dan saya membuat Surat Akuan Sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa
yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas
iaitu:

(Nama) ____________________________ )
___________________________________ )
Di (alamat) _________________________ ) ________________________________
___________________________________ ) di hadapan saya
Di Negeri ___________________________ )
*Pesuruhjaya Sumpah/ Majistret/ Hakim
Pada ____ haribulan ________ Tahun ____ ) Mahkamah Sesyen

* (Potong mana yang tidak berkenaan)