Anda di halaman 1dari 3

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAHMUD YUNUS BATUSANGKAR

BIODATA LENGKAP CALON MAHASISWA

Nomor Pendaftaran : 1880540028007

Nomor Ujian : 1880540028007

Tanggal Pendaftaran : Selasa, 22 Agustus 2023

Tahun Akademik : 2023/2024

Gelombang Pendaftaran : PROGRAM PROFESI GURU BATCH#2 TAHUN 2023

Jenis Seleksi : PROGRAM PROFESI GURU (PPG)

I. Data Calon Mahasiswa


Nama Lengkap : ERLAN SUCIPTO

Jenis Kartu Identitas : KTP

No Kartu Identitas : 3214100408880005

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 1010601655

Tempat Lahir : Purwakarta

Tanggal Lahir : 04 Agustus 1988

Email : erlansucipto@gmail.com

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum Nikah

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Asal Negara : Indonesia

Alamat Rumah : Jl. Terusan Kapten Halim Kp. Simpang Gg. Sumba RT.23 Rw.03

Dusun / Kampung : Simpang

Kelurahan / Desa : Nagrikidul


Kecamatan : Kec. Purwakarta

Kota/Kabupaten : Kab. Purwakarta

Propinsi : Jawa Barat

Telepon (atau HP) / No. WA : 081290493613

II. Data Pendidikan Asal


Jenis Pendidikan Sebelumnya : Perguruan Tinggi Swasta

Akreditasi Pendidikan Sebelumnya : B

Nama Pendidikan Sebelumnya : STAI Dr. KH. EZ. Muttaqien Purwakarta

Alamat Pendidikan Sebelumnya : Jln. Baru Maracang Nomor: 35 Kec. Jatiluhur Kab. Purwakarta

Kecamatan Pendidikan Sebelumnya : Kec. Jatiluhur

Kota/Kabupaten Pendidikan Sebelumnya


: Kab. Purwakarta

Propinsi Pendidikan Sebelumnya : Jawa Barat

Tahun Kelulusan : 2010

Jurusan Pendidikan Sebelumnya : Perguruan Tinggi Swasta - Semua Jurusan

III. Data Orang Tua/Wali


Nama Ayah : JUMADI

Nama Ibu : INAH

Nama Wali : JUMADI

Jl. Kapten Halim Rt.06 Rw.03 Desa Pasawahan Kidul Kecamatan Pasawahan Kabupaten
Alamat Orang Tua/Wali :
Purwakarta Provinsi Jawa Barat
Telepon (atau HP) / No. WA Orang Tua/Wali
: 081287243220

Pendidikan Ibu : = SLTA

Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja

Pendapatan Ibu : Rp. 0 - Rp. 1.000.000

IV. Pilihan Paket


Pilihan Paket : PPG

V. Pilihan Program Studi (Prodi)


Prodi I : Program Profesi Guru (PPG)

Prodi Lulus : Program Profesi Guru (PPG)


Program : Profesi

VI. Pilihan Pindahan (Untuk Mahasiswa Pindahan)


Merupakan Pindahan : Tidak

Mendapatkan informasi Pendaftaran Mahasiswa Baru


Dapat info dari : website

Lampiran-Lampiran
Foto : Untuk mengunduh Foto, klik disini

Batusangkar,25 Agustus 2023


Tanda Tangan Peserta Petugas

ERLAN SUCIPTO (..............................)

Anda mungkin juga menyukai