BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat : Jl. Geger Kalong Hilir Ds. Ciwaruga Kotak Pos 1234 Bandung 40012
Telp. (022) 2013789 Fax. 2013889 Mobile Phone : 087779170370
e-mail : bem@polban.ac.id

SURAT PERNYATAAN
No. _____________________

Melalui lembar ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Jurusan :
Delegasi :
Jabatan :

Berkomitmen untuk menjalankan poin-poin di bawah ini :

1) Membantu mewujudkan visi dan misi Badan Eksekutif Mahasiswa Kabinet Kristalisasi
Karya 2021;
2) Bersedia menjalankan serta menyelesaikan tugas serta bertanggung jawab dengan baik
dan konsisten selama satu periode penuh;
3) Bersedia memathui segala bentuk kode etik dan peraturan Badan Eksekutif Mahasiswa
Kabinet Kristalisasi Karya 2021;
4) Bersedia menjalin komunikasi yang baik dengan semua elemen Badan Eksekutif
Mahasiswa Kabinet Kristalisasi Karya 2021;
5) Mampu menjadi representasi dan contoh yang baik bagi mahasiswa Polban lainnya;
6) Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, organisasi, almamater, agama, nusa dan
bangsa;
7) Bersedia dipulangkan atau dikembalikan ke delegasi masing-masing, jika melanggar
kode etik dan atau peraturan sampai batas waktu yang ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan penuh kesadaran. Apabila saya terbukti
melanggar komitmen di atas, saya siap menerima sanksi dalam bentuk apapun.

________________, ____________ 2021

Materai
10000

(____________________________)