CONTOH:

BUKU LAPORAN
KEGIATAN PEMULASARAAN JENAZAH
Penyakit Penyerahan
Nama Jenazah Tempat dan Asal Waktu Paraf Paraf Petugas
No. Tanggal Alamat Menular Jenazah Kepada
No. RM Tanggal Lahir Ruangan Meninggal Keluarga Kamar Jenazah
(Ya/Tidak) Nama Identitas
1. 18-01-2019 Bimo Jakarta, 18 Januari Jakarta IGD 23.59 Ya Pitra Kakak/
#00112233 0812233
2.
3.
4.
5.