LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

 CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SELAAWI
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

 CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIRAPUHAN
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

 CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : MEKARSARI
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

 CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : CIGAWIR
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

 CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PUTRAJAWA
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

 CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : SAMIDA
BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK
* DIISI TANGGAL PELAYANAN
CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 1 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 2*

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 2 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 3*

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
PENTABIO 3 + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 4*

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

STATUS SASARAN
NO NAMA SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI
DESA : PELITAASIH
BULAN :
TAHUN 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS SASARAN
ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

STATUS TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT HB0* KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN NOVEMBER
TAHUN : 2018

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS
SASARAN ALAMAT
BCG + KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH POLIO 1 *

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS
SASARAN ALAMAT
PENTABIO 1 KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH + POLIO 2*

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS
SASARAN ALAMAT
PENTABIO 2 KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH + POLIO 3*

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS
SASARAN ALAMAT
PENTABIO 3 KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH + POLIO 4*

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

STATUS TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN SASARAN
L P IBU AYAH
ALAMAT CAMPAK KET
UMUM PBI NPBI

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS
SASARAN ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH PENTABIO

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI BAYI PUSKESMAS SELAAWI

BULAN :
TAHUN : 2017

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA

NO NAMA SASARAN
STATUS
SASARAN ALAMAT
BOOSTER KET
UMUM PBI NPBI
L P IBU AYAH CAMPAK

* DIISI TANGGAL PELAYANAN

CATAT APABILA MELAYANI LUAR WILAYAH
 LAPORAN IMUNISASI TT PUSKESMAS SELAAWI

BULAN
TAHUN : 2018

STATUS PASIEN ANTIGENT YANG DI BERIKAN

NO NAMA SASARAN / SUAMI UMUR ALAMAT GPA HPHT
UMUM PBI NPBI TT1* TT2* TT3* TT4* TT5*
 LAPORAN IMUNISASI BULANAN
PUSKESMAS : SELAAWI
NAMA DESA :
BULAN :
TAHUN : 2017

KUNJUNGAN BAYI PENTABIO 1 PENTABIO 2 PENTABIO 3

/ BALITA UNIJEK BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
KUNJU
NO NAMA POSYANDU BUMIL TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

L P L P L P L P L P L P L P

10

11

12

JUMLAH

Selaawi, 2017
BDD

LAPORAN IMUNISASI BULANAN

PUSKESMAS : SELAAWI
NAMA DESA :
BULAN :
TAHUN : 2017

KUNJUNGAN BAYI PENTABIO 1 PENTABIO 2 PENTABIO 3

/ BALITA UNIJEK BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK
KUNJU
NO NAMA POSYANDU BUMIL TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

L P L P L P L P L P L P L P

10

11

12

JUMLAH

Selaawi, 2017
BDD