Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABIR LINTAS
Jl. Lintas S umatera KM. 19 Mensango Kode Pos 37353
Puskesmas Tabir Lintas Puskesmastabirlintas8@gmail.com

PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH


PUSKESMAS TABIR LINTAS BULAN ..................... TAHUN 2023

No Variabel objek Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut


Ya Tidak
1 Sumber Air Bersih

Apakah air mengalir dengan


lancar?
Apakah ada kebocoran pipa
sumber air bersih?
Apakah air terlihat Jernih?
Apakah air berbau?
Apakah air tidak berasa?
Apakah air berbuih?
2 Instalasi Air
Apakah air mengalir dengan lancar
di ruangan yang ada instalasi air?
Apakah ada kebocoran pipa di
ruangan yang ada instalasi

Mengetahui, Koordinator MFK


Kepala Puskesmas Tabir Lintas Puskesmas Tabir Lintas

Sri Hartati Yusuf, SKM

Anda mungkin juga menyukai