Lamp : 1 (satu) rangkap

Hal : Permohonan Mutasi

Kamis, 01 Desember 2022
Kepada Yth.
Ketua PD PAFI Babel
Di
Tempat

Dengan Hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan an :

Nama : Ana Liana
No.KTP : 1905035905970001
No.Anggota : 1905.19041997.2.070923
No.Serkom :-
Pendidikan : S1
Tempat/Tgl.lahir : Parit Tiga
Alamat : Jalan Hayam Wuruk No 242 Lrg. Kaluku

yang akan mutasi ke Bau-bau di ProvinsiProvinsi Sulawesi Tenggara

Segala yang menjadi hak dan kewajiban, baik sebagai anggota maupun sebagai Tenaga Teknis
Kefarmasian (TTK) di tempat praktik/kerja sebelumnya, telah diselesaikan kami selesaikan.

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTAN yang masih berlaku
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Fotokopi Ijazah
4. Fotokopi STRTTK yang masih berlaku
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi (serkom) yang masih berlaku
6. Surat Pernyataan telah melaksanakan kewajiban sebagai anggota PAFI
7. Surat Keterangan tidak berpraktik/bekerja lagi di tempat praktik/kerja sebelumnya

Demikianlah permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pangkalpinang, 01 Desember 2022

Yang Mengajukan Permohonan

Materai Rp. 6.000,-

( Ana Liana )