PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN .............
DESA .........

20....
PANTIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ......... KECAMATAN ........
KABUPATEN SITUBONDO
Sekretariat : Jln. Raya Cangkir Desa No. 1 Kode Pos ......
 TATA TERTIB
PENCALONAN DAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA .............. KECAMATAN ..............
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20....

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam tata tertib ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Situbondo.
2. Bupati adalah Bupati Situbondo.
3. Kecamatan adalah Kecamatan dalam Kabupaten Situbondo.
4. Camat adalah Camat dalam Kabupaten Situbondo.
5. Desa adalah Desa dan Desa Adat atau yang disebut dengan nama lain
adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan,
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak
asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam
sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
6. Peraturan Desa adalah peraturan perundang- undangan yang ditetapkan
oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama Badan
Permusyawaratan Desa.
7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan
kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain
dibantu Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
9. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,
tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya
dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
10. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah
lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya
merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah
dan ditetapkan secara demokratis.
11. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah
musyawarah yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa
khusus pemilihan Kepala Desa Antarwaktu.
12. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di Desa
dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur, dan adil.
13. Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu adalah pemilihan Kepala Desa karena
Kepala Desa berhenti dan sisa masa jabatannya lebih dari 1 (satu) tahun
yang dilaksanakan melalui Musyawarah Desa.
14. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya
disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk oleh
Bupati pada tingkat kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa.
15. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan adalah panitia yang dibentuk oleh Badan
Permusyawaratan Desa untuk menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala
Desa.
16. Bakal Calon Kepala Desa adalah penduduk Desa setempat yang
berdasarkan hasil penjaringan oleh Panitia Pemilihan telah ditetapkan
sebagai calon Kepala Desa.
17. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala
Desa.
18. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh
suara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
19. Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa terpilih yang telah
disahkan pengangkatannya dengan Keputusan Bupati sebagai Kepala
Desa.
20. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta
kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
21. Penjaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk
mendapatkan bakal calon Kepala Desa dari penduduk Desa setempat.
22. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk
menetapkan calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
23. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan telah memenuhi
persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa.
24. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat DPS adalah daftar
pemilih yang disusun berdasarkan data daftar pemilih tetap pemilihan
umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas
kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
25. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun
berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum
terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.
26. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPT adalah daftar
pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar
penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala
Desa.
27. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala Desa
untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan
sebesar- besarnya secara lisan.
28. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan suara.
29. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat
KPPS adalah pelaksana pemungutan suara di Tempat Pemungutuan
Suara.
30. Dokumen kependudukan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
Instansi Pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti
autentik yang dihasilkan dari pelayanan Pendaftaran Penduduk dan
Pencatatan Sipil.

BAB II
PEMILIHAN KEPALA DESA

Pasa1 2
(1) Pemilihan Kepala Desa........ dilaksanakan karena berakhir masa jabatan
Kepala Desa.
(2) Kepala Desa ........ dipilih langsung oleh penduduk Desa ........ yang telah
memenuhi persyaratan.
(3) Pemilihan Kepala Desa ........ bersifat langsung, umum, bebas, rahasia,
jujur dan adil.
(4) Pemilihan Kepala Desa ........ dilaksanakan melalui tahapan pencalonan
dan pemilihan.
 BAB III
PANITIA PEMILIHAN

Pasal 3
Panitia pemilihan Kepala Desa dibentuk oleh Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa .............. melalui musyawarah Desa yang dihadiri oleh anggota
BPD, perangkat desa, lembaga kemasyarakatan desa, wakil-wakil kelompok,
dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain yang terkait Desa

Pasal 4
(1) Panitia pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 3
terdiri dari unsur perangkat desa, pengurus lembaga kemasyarakatan
Desa dan tokoh masyarakat dengan susunan keanggotaan panitia
pemilihan sebagai berikut:
a. Ketua;
b. Wakil Ketua;
c. Sekretaris;
d. Bendahara;
e. Seksi-seksi merangkap anggota.
(2) Susunan Kepanitiaan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dalam Keputusan BPD Desa ...............
(3) Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. dalam melaksanakan tugasnya
bertanggung jawab kepada BPD Desa ..............

Pasal 5
Panitia Pemilihan Kepala Desa mempunyai tugas:
a. mengumumkan lowongan jabatan Kepala Desa .............. ;
b. mengajukan biaya pemilihan Kepala Desa ....... kepada BPD Desa ....... ;
c. melaksanakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ... ;
d. menerima dan meneliti persyaratan administrasi bakal calon Kepala
Desa ....... :
e. Mengajukan bakal calon kepala desa ....... yang memenuhi syarat kepada
BPD desa ....... sebagai pemberitahuan terhadap Bakal Calon Kepala
Desa ....... yang akan ditetapkan sebagai calon kepala Desa ....... oleh
panitia pemilihan;
f. mengadakan pendaftaran pemilihan;
g. meneliti dan mengajukan daftar pemilih kepada BPD Desa ......... untuk
disahkan;
h. menyiapkan kartu suara dan kartu undangan sesuai dengan daftar
pemilih;
i. mengajukan bakal calon kepala desa .............. yang telah memenuhi
syarat administrasi dalam penyaringan kepada BPD desa .............. untuk
ditetapkan sebagai calon kepala Desa .............. oleh panitia pemilihan;
j. mengumumkan nama-nama bakal calon kepala desa .............. menjadi
calon kepala desa ..............
k. menetapkan Daftar Pemilih Sementara (DPS), Daftar Pemilih Tetap (DPT)
dan Daftar Pemilih Tambahan yang telah disahkan BPD desa ..............
ditempat-tempat terbuka.
l. mengumumkan daftar pemilih;
m. menetapkan jumlah suara dan kotak suara;
n. mencetak surat undangan, surat suara dan pengadaan kotak suara serta
perlengkapan pemilihan lainnya;
o. mengadakan persiapan agar pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..........
berjalan dengan tertib, aman dan lancar;
p. menyelenggarakan pemungutan suara;
q. mengajukan tata tertib kampanye kepada BPD ..............;
r. mengumumkan hasil perhitungan suara;
s. menetapkan Calon kepala Desa terpilih;
t. membuat berita acara Pelaksanaan Pemilihan dan Berita Acara hasil
penghitungan suara dan menyampaikan berita acara tersebut kepada
BPD Desa .............. ; dan
u. Membuat laporan pertanggungjawaban panitia pemilihan Kepala Desa
kepada BPD Desa .............. ;

Pasal 6
Tugas-tugas panitia sebagaimana dimaksud pada pasal 5 adalah sebagai
berikut:
a. ketua bertugas sebagai penanggungjawab dan koordinator seluruh panitia
b. wakil ketua bertugas membantu ketua dan melaksanakan tugas-tugas
ketua apabila ketua berhalangan dengan dibuktikan surat penunjukan;
c. sekretaris bertugas menjalankan tugas-tugas kesekretariatan dalam
pelaksanaan pemilihan;
d. bendahara bertugas sebagai penanggungjawab keuangan dalam
pelaksanaan pemilihan dan mengadministrasikan sirkulasi keuangan
disertai bukti administrasi pendukung; dan
e. seksi–seksi bertugas sesuai dengan tugas kerjanya.

Pasal 7
(1) Anggota panitia pemilihan Kepala Desa yang berhalangan dapat digantikan
oleh perangkat desa, pengurus lembaga kemasyarakatan desa atau tokoh
masyarakat dengan unsur pengganti yang sama.
(2) Penggantian Anggota Panitia sebagaimana dimaksud ayat (1)
ditetapkan/disyahkan oleh BPD Desa ..............

BAB IV
HAK PEMlLIH DAN DIPILIH

Pasal 8
(1) Yang berhak memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa .............. yang
memenuhi persyaratan:
a. terdaftar sebagai penduduk Desa .............. yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan atau Kartu Keluarga (Kk), dan/atau
dokumen resmi yang sah.
b. sudah mencapai umur 17 (tujuh belas) tahun pada saat tanggal
pelaksanaan pemungutan suara atau telah/pernah menikah.
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
d. terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT).
e. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.
f. berdomisili di desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disahkannya Daftar Pemilih Sementara yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga.
(2) Seorang pemilih hanya didaftar 1 (satu) kali dalam daftar pemilih, apabila
seorang pemilih mempunyai lebih dari 1 (satu) tempat tinggal, pemilih
tersebut harus menentukan satu diantaranya yang alamatnya sesuai
dengan alamat yang tertera dalam tanda identitas kependudukan (KTP)
atau surat keterangan bukti domisili, untuk ditetapkan sebagai tempat
tinggal yang dicantumkan dalam daftar pemilih.
(3) Penduduk Desa ..... yang sudah terdaftar sebagai pemilih sebagaimana
yang dimaksud pada ayat (1) huruf d tidak dapat hadir pada rapat
pemilihan karena sedang bekerja, belajar, atau sebagai TKI dan lainnya,
maka tidak dapat diwakilkan kepada orang lain.
(4) Setiap pemilih yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap ternyata
tidak lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
dapat menggunakan hak pilihnya.
 Pasal 9
Calon Kepala Desa .............. yang berhak dipilih wajib memenuhi persyaratan:
a. warga Negara Republik Indonesia;
b. bertaqwa kepada Tuhan YME;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat pertama atau
sederajat;
e. berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
pendaftaran;
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ..............;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara
dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. tidak terdaftar sebagai calon kepala desa di desa lain;
k. berbadan sehat, jasmani dan rohani di buktikan dengan Surat Keterangan
Sehat dari Instansi Kesehatan;
l. tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
m. tidak mempunyai hubungan keluarga dengan panitia pemilihan kepala
desa,dalam tingkatan derajat pertama secara vertical dan horisontal;
n. sudah membuat Laporan Akhir Masa Jabatan bagi Kepala Desa yang
mencalonkan diri kembali;
o. dan bersedia bertempat tinggal di desa .............. sejak dilantik sebagai
Kepala Desa;
p. mengisi format tim sukses yang disediakan oleh Panitia;
q. mengisi format tidak melakukan money politik dan bersedia disumpah
pada waktu pemaparan visi dan misi.

Pasal l0
Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa
selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada pasal (9)
mendapat persetujuan dari atasan yang berwenang yang dibuktikan dengan
surat keterangan persetujuan dari atasannya.

BAB V
TATA CARA PENDAFTARAN

Pasal 11
Waktu dan tempat pendaftaran:
a. Tanggal : ............ ........ s/d 6 ............ ........ 20... ;
b. Waktu : 08.00 WIB s/d 16.00 WIB ;
c. Tempat : Sekretariat Panitia/Kantor Balai Desa ............... ;
 BAB VI
SYARAT PENDAFTARAN

Pasal l2
(1) Bakal Calon Kepala Desa/Pelamar datang sendiri dengan menyerahkan
surat lamaran diketik atau ditulis tangan, dibubuhi materai 10.000
(sepuluh ribu) yang ditujukan kepada Ketua Panitia pemilihan Kepala
Desa .............. dengan dilampiri syarat-syarat sebagai berikut:
a. surat keterangan sebagai bukti sebagai Warga Negara Indonesia dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Situbondo;
b. surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan YME yang diketahui oleh
Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa dan Camat.
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat
bersangkutan di atas kerta segel atau bermaterai cukup;
d. fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau
surat pernyataan dari pejabat yang berwenang bagi Kepala Desa yang
sudah dinyatakan lulus pendidikan dan ijazahnya masih dalam
proses;
e. foto copy akte kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai
cukup;
g. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
h. surat keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yag diacam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bagi seseorang yang
pernah dijatuhi pidana penjara sebagaimana dimaksud pada huruf h
yang telah melampui jangka waktu 5 (lima) tahun/lebih sejak terakhir
menjalani hukuman sampai dengan pendaftran sebagai Bakal calon
Kepala Desa;
j. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
k. Surat pernyataan tidak mendaftar sebagai calon kepala desa lain yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai
cukup.
l. surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
m. surat pernyataan dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dan surat
keterangan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
n. surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Panitia
Pemilihan yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel
atau bermaterai cukup;
o. surat keterangan telah membuat Laporan Akhir Masa Jabatan dari
Bupati atau Pejabat yang ditunjuk bagi Kepala Desa yang akan
mencalonkan diri kembali;
p. pas foto ukuran 4 x 6 berwarna jumlah 10 lembar;
q. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
 r. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat sejak
dilantik sebagai kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas segel atau bermaterai cukup;
s. Surat izin dari atasan bagi Anggota Tentara Nasional Indonesia dan
bagi Kepolisian Republik Indonesia;
t. Surat Pernyataan Pengunduran Diri bagi Anggota BPD bermaterai
cukup;
u. Surat pengajuan cuti bagi perangkat Desa dari Kepala Desa atau
Penjabat Kepala Desa;
v. Surat Pernyataan daftar nama Tim sukses calon bermaterai cukup;
w. Surat pernyataan sanggup tidak melakukan money politic bermaterai
cukup;
x. Calon diharuskan membayar biaya untuk menutup kekurangan biaya
pelaksanaan Pilkades;
y. Surat pernyataan kesanggupan membayar kekurangan biaya
pemilihan Kepala Desa .............. diatas segel bermaterai cukup;
z. Calon Kepala Desa tidak dapat mengundurkan diri, dan apabila bakal
calon yang sudah ditetapkan mengundurkan diri, maka biaya seperti
di huruf x & y tidak dapat diminta kembali.
(2) berkas persyaratan kelengkapan administrasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dibuat rangkap 2 (dua) Asli.

BAB VII
WILAYAH PEMILIHAN
Pasal 13

(1) Panitia Pemilihan menetapkan jumlah wilayah pemilihan dengan

keputusan panitia pemilihan.
(2) Wilayah Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah 3 (tiga)
wilayah pemilihan.
(3) Wilayah Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
a. Wilayah I meliputi ; RT/RW 00/0000/00, 00/00, 00/00, dan 00/00.
b. Wilayah II meliputi ; RT/RW 00/0000/00, 00/00, 00/00, dan 00/00.
c. Wilayah III meliputi ; RT/RW 00/0000/00, 00/00, 00/00, dan 00/00.

BAB VIII
PENDAFTARAN DAN PENYUSUNAN DAFTAR PEMILIH

Pasal 14
(1) Pemilih adalah penduduk Desa ..............yang memenuhi syarat-syarat
sebagai berikut:
a. pada tanggal pelaksanaan pemungutan suara (... .......... 20...) telah
mencapai umur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;
b. bagi penduduk pendatang yang berdomisili di Desa .............. yang
tidak mempunyai Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan atau Kartu
Keluarga (KK) tidak mempunyai hak pilih;
c. terdaftar dalam daftar pemilih sementara dan daftar pemilih tambahan
dan/atau daftar pemilih tetap;
d. setiap pemilih sebagai mana dimaksud pada huruf (c) tidak boleh
mewakilkan dalam menggunakan hak pilihnya;
e. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
f. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa dan atau ingatannya;
g. setiap pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak
lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada huruf (f) tidak
dapat menggunakan hak pilihnya.
(2) Panitia pemilihan melakukan kegiatan pendaftaran pemilih dan dapat
dibantu oleh pengurus Rukun Tetangga (RT) dan pengurus Rukun Warga
(RW) setempat.
(3) Panitia dapat menggunakan data base kependudukan yang dimiliki
Pemerintah Desa sebagai salah satu acuan untuk menyusun Daftar
Pemilih Sementara.
(4) Hasil pendaftaran pemilih sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) dan
output data kependudukan sebagaimana dimaksud angka 3 (tiga) diolah
oleh Panitia Pemilihan dan disusun berdasarkan satuan wilayah RT dan
Kepala Keluarga.
(5) Hasil pengolahan data sebagaimana dimaksud angka 3 (tiga) disusun
dengan format Nomor Urut, Nama Lengkap, Nomor Induk Kependudukan
dan Kartu Keluarga, Tempat tanggal Lahir, Umur, Status Perkawinan,
Jenis Kelamin, Alamat (RT/RW), dan Keterangan masing- masing pemilih
yang selanjutnya disebut Daftar Pemilih Sementara (DPS).
(6) Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud angka 5 (lima)
diumumkan seluas- luasnya melalui media yang ada sekurang-kurangnya
dalam waktu 3 (tiga) hari berturut-turut.
(7) Selama waktu pengumuman tersebut, masyarakat terkait pemilihan
Kepala Desa mengontrol dan mengoreksi Daftar Pemilih Sementara dan
melaporkan temuan-temuan yang perlu pembetulan kepada Panitia
Pemilihan.
(8) Panitia pemilihan menerima hasil kontrol dan koreksi sebagaimana
dimaksud angka 7 (tujuh), termasuk melakukan perbaikan, pembetulan,
perubahan, penambahan, dan pengurangan data dan atau jumlah pemilih
yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya serta tertulis dalam Daftar
Pemilih Sementara.
(9) Hasil koreksi berupa penambahan pemilih yang tidak tercantum dalam
Daftar Pemilih Tambahan yang diumumkan tersendiri sekurang-
kurangnya dalam 3 (tiga) hari.
(10) Hasil pengolahan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih
Tambahan (DPTh) sebagaimana dimaksud angka 8 (delapan) dan 9
(sembilan) ditetapkan menjadi Daftar PemilihTetap (DPT) oleh Panitia
Pemilihan.
(11) Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih Tambahan
(DPTh) menjadi Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud dalam
angka 10 (sepuluh) dilakukan dalam forum rapat yang diselenggarakan
khusus oleh Panitia Pemilihan dan harus dihadiri oleh Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), dan Penjabat Kepala Desa kemudian
dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
yang ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan.
(12) Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud angka 11 (sebelas)
bersifat statis dan baku untuk dipedomani dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.

BAB IX
PENJARINGAN DAN PENYARINGAN
BAKAL CALON KEPALA DESA

Pasal 15
(1) Sekurang-kurangnya dalam waktu 18 (delapan belas) hari sebelum waktu
pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan mengumumkan
Pemilihan Kepala Desa.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengumuman pemilihan kepala
desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan
melaksanakan penjaringan Bakal Calon Kepala Desa sekaligus
menentukan waktu pendaftaran.
(3) Kegiatan Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa dan ketentuan waktu
pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2), harus diumumkan oleh
Panitia Pemilihan kepada masyarakat desa secara luas dan terbuka.
(4) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sekurang-kurangnya
berisi:
a. waktu pembukaan, penutupan, serta tempat pendaftaran;
b. syarat-syarat administrasi pendaftaran; dan
c. prosedur dan tata cara pendaftaran.
(5) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dapat dilakukan
melalui selebaran dan atau bentuk-bentuk lain sekurang-kurangnya
dalam waktu 6 (enam) hari sebelum pembukaan pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa.
(6) Selambat-lambatnya 9 (sembilan) hari setelah penutupan pendaftaran
Bakal Calon Kepala Desa dan yang memenuhi persyaratan administrasi
ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa.
(7) Penetapan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud angka 6 (enam),
dilakukan dalam rapat yang diselenggarakan khusus untuk itu dan
hasilnya dituangkan dalam berita acara serta ditetapkan dengan Surat
Keputusan Panitia Pemilihan.
(8) Apabila sampai dengan habisnya waktu penjaringan belum diperoleh
Bakal Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan harus melaporkan hal
tersebut kepada Badan Permusyawaratan Desa dengan tembusan Kepala
Desa.
(9) Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan nama-nama Calon Kepala
Desa yang berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa secara luas dan
terbuka dan dapat dilakukan dengan cara- cara sebagaimana dimaksud
pada ayat (5).
(10) Bakal Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan menjadi Calon Kepala
Desa wajib mendaftarkan saksi sejumlah Wilayah/Daerah Pemilihan yang
dibuktikan dengan surat kuasa untuk menjadi saksi dari Calon Kepala
Desa yang bersangkutan.
(11) Data saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (10), terdiri-dari Nama,
tempat/tanggal lahir, Agama, pekerjaan, dan tempat tinggal serta
mencantumkan nomor pemilih saksi bersangkutan yang tercantum dalam
Daftar Pemilih Tetap.
(12) Bakal Calon Kepala Desa dan Calon Kepala Desa harus mentaati semua
ketentuan yang telah dituangkan dalam Tata Tertib.

BAB X
PENETAPAN BAKAL CALON

Pasal 16
(1) Hasil penelitian terhadap berkas lamaran Bakal calon kepala Desa yang
dinyatakan memenuhi syarat sebagai Calon Kepala Desa dibuatkan berita
acara yang ditanda tangani oleh panitia pemilihan yang dalam hal ini
adalah ketua, sekretaris dan seksi pendaftaran dan penyaringan.
(2) Dalam penelitian berkas administrasi persyaratan yang mana dimaksud
pada ayat (1) Panitia dapat melakukan koordinasi, meminta keterangan
dalam rangka membuktikan keabsahan berkas- berkas bakal calon
kepada pihak-pihak yang berwenang.
(3) Daftar pelamar yang memenuhi syarat sebagaimana pada ayat (1)
ditetapkan sebagai Calon kepala desa yang berhak untuk mengikuti
pemilihan dengan keputusan panitia pemilihan.
(4) Panitia pemilihan mengumumkan daftar calon kepala desa yang berhak
mengikuti pemilihan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) kepada
warga desa dengan ditempel pada papan pengumuman di Balai Desa,
RT/RW, dan tempat-tempat strategis lainnya.
 BAB XI
PENETAPAN CALON DAN
PENGUDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

Pasal 17
(5) Penetapan calon Kepala Desa paling sedikit 2 (dua) orang dan paling
banyak 5 (lima) orang calon.
(6) Apabila calon Kepala Desa tidak mencapai 2 (dua) orang dan telah melalui
proses perpanjangan pendaftaran, maka pilkades ditunda dan ikut pada
gelombang pilkades berikutnya.
(7) Apabila bakal calon yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima) orang,
maka panitia mengadakan seleksi dalam bentuk ujian.
(8) Panitia menyiapkan soal ujian sebagaimana tersebut pada ayat (3), paling
sedikit 50 (lima puluh) butir soal ujian setara Sekolah Lanjutan Tingkat
Pertama (SLTP) atau sederajat untuk dikerjakan dan diselesaikan oleh
bakal calon serta diumumkan hasilnya oleh panitia pemilihan pada hari
itu juga.
(9) Soal ujian sebagaimana dimaksud ayat (4) paling sedikit memuat:
matematika, pendidikan Pancasila dan kewarganegaraan, bahasa
Indonesia dan pengetahuan umum/actual berdasarkan pedoman dan
standar yang ditetapkan oleh Bupati;
(10) Penetapan calon kepala desa ditetapkan berdasarkan perolehan nilai
tertinggi nomor urut 1 (satu) sampai dengan 5 (lima), dalam perolehan
nilai nomor 5 (lima) dan 6 (enam) mempunyai nilai yang sama, maka
peringkat tersebut diadakan ujian ulang sampai dengan adanya perolehan
nilai tertinggi.

Pasal 18
(1) Sebelum pengundian nomor urut calon kepala desa, panitia menetapkan
penggunaan gambar atau foto yang akan digunakan pada surat suara dan
kelengkapan pemilihan lainnya.
(2) Penggunaan Foto yang dimaksud pada ayat (1), meliputi;
a. foto berwarna (sopan); dan
b. background sesuai keinginan calon Kepala Desa.
(3) Pengundian nomor urut calon kepala desa dilaksanakan 1 (satu) hari
setelah penetapan nama- nama calon kepala desa.
(4) Pengambilan nomor urut calon Kepala Desa, berdasarkan nomor urut
pendaftaran.
(5) Surat suara dan kelengkapan pemilihan lainnya menggunakan foto calon
kepala desa, maka penggunaan nomor urut pada foto calon berdasarkan
pengundian, nomor urut dan nama calon yang telah ditetapkan
dituangkan dalam berita acara desa oleh panitia;
(6) Panitia pemilihan mengumumkan melalui papan pengumuman dan
tempat-tempat strategis lainnya tentang nama calon dan nomor urut yang
telah ditetapkan, Paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal ditetapkan.

Pasal 19
(1) Pengundian nomor urut dihadiri oleh para Calon Kepala Desa.
(2) Dalam kondisi pandemi Corona Virus Disease 2019, pengundian nomor
urut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihadiri oleh:
a. Calon Kepala Desa;
b. Panitia pemilihan Kepala Desa yang terdiri ketua, wakil ketua dan
anggota paling banyak 3 (tiga) orang;
c. 1 (satu) orang perwakilan panitia pengawas tingkat kabupaten;
d. 1 (satu) orang perwakilan pengawas tingkat kecamatan;
 e. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang
kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan Corona Virus
Disease 2019 Desa; dan 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari
Lembaga Kemasyarakatan Desa.
f. 1 (satu) orang perwakilan pengawas tingkat kecamatan;
g. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang
kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan Corona Virus
Disease 2019 Desa; dan
h. 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari Lembaga
Kemasyarakatan Desa.
(3) Dalam hal terdapat unsur yang tidak hadir sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) dituangkan dalam berita acara dan tidak
membatalkan pengundian nomor urut.

BAB XII
KAMPANYE PEMILIHAN KEPALA DESA

Pasal 20
(1) Kampanye Pilkades oleh calon Kepala Desa dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari sebelum dimulainya masa tenang yaitu tanggal ....... 20... , kampanye
dimulai pukul 00.00 WIB sampai dengan paling lama pukul 00.00 WIB.
(2) Dalam kampanye calon kepala desa dilarang:
a. mempersoalkan dasar Negara Pancasila, Pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon dan/atau
calon yang lain.
d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau masyarakat,
mengganggu keamanan, ketrentaman dan ketertiban umum.
e. mengancam untuk melalukan kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada seseorang, kelompok anggota
masyarakat, dan/atau calon yang lain, merusak dan/atau
menghilangkan alat peraga kampanye calon.
f. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat
pendidikan, menggunakan anggaran pemerintah, pemerintah provinsi,
pemerintah daerah, dan/atau pemerintah desa.
g. mengikutsertakan kepala desa, perangkat desa dan anggota badan
permusyawaratan desa.
h. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon lain
selain gambar dan/atau atribut calon yang bersangkutan.
i. melakukan pawai atau arak-arakan yang dilakukan dengan berjalan
kaki atau dengan kendaraan di jalan umum serta memberikan
dan/atau menjanjikan akan memberikan sesuatu, baik langsung
maupun tidak langsung, dengan nama atau dalih apapun dalam
usaha untuk memenangkan dirinya dalam pilkades.
(3) Apabila calon yang sudah ditetapkan melanggar aturan kampanye akan
mendapat surat teguran sampai 3 kali dari panitia pemilihan.
(4) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membuat visi dan misi
bila terpilih sebagai kepala desa yang dilakukan dengan cara:
a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka;
c. dialog;
d. penyebaran alat peraga kampanye kepada umum;
e. memasang alat peraga di tempat kampanye dan ditempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan/atau
 f. kegiata lain yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan.
(5) Visi sebagaiman dimaksud pada ayat (3) merupankan keinginan yang
ingin diwujudkan dalam jangka waktu masa jabatan kepala desa.
(6) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berisi program yang akan
dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.
(7) Dalam pelaksanaan kampanye, para calon kepala desa harus mengarah
pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang kelancaran
penyelenggaraan pemerintah dan pelaksanaan pembangunan dengan cara
membacakan program kerja calon kepala desa ditempat yang telah
ditetapkan oleh panitia pemilihan dan materi mengenai penanganan
Corona Virus Disease 2019 dan dampak sosial ekonomi di Desa

Pasal 21
(1) Calon Kepala Desa dapat melaksanakan perkenalan atau silaturahni
kepada warga desa selama masa pencalonan sepanjang tidak seperti
kegiatan kampanye pemilihan.
(2) Perkenalan atau silaturahmi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
diperbolehkan memasang gambar Calon Kepala Desa, mengerahkan
massa, orasi di tempat umum dan kegiatan lain yang bersifat kampanye.
(3) Apabila Bakal Calon Kepala Desa melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), diberikan peringatan dan atau pemberhentian
kegiatan oleh Pejabat yang berwenang.

Pasal 22
Masa tenang dalam pemilihan kepala desa adalah 3 (tiga) hari sebelum hari
dan tanggal pemungutan suara.

BAB XIII
PELAKSANAAN PEMILIHAN

Pasal 23
(1) Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan pada hari ...... tanggal ...... 20...
(2) Panitia pemilihan memberitahukan Calon Tetap Kepala Desa ....... kepada
penduduk yang mempunyai hak pilih paling lambat H-1.
(3) Selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan
suara panitia sudah harus menyampaikan surat undangan kepada
pemilih.
(4) Untuk menghindari kerumunan pada saat pemungutan suara jadwal
pemungutan diatur sesuai dengan wilayah pemilihan.
(5) Surat undangan yang dimaksud pada ayat (3) diberikan nomor urut pada
daftar pemilih yang sudah ditetapkan.
(6) Surat undangan wajib dibawa dan diserahkan oleh pemilih pada panitia
pada saat akan menggunakan hak pilihnya.
(7) Untuk membuktikan keabsahan pemilih pada saat akan menggunakan
hak pilihnya panitia mengadakan kroscek nama yang bersangkutan
dengan nama di Daftar Pemilih Tetap (DPT).
(8) Apabila surat undangan hilang, harus menunjukkan KTP/KK Asli dan
menandatangani berita acara.

Pasal 24
(1) Dalam kondisi pandemi Corona Virus Disease 2019 proses perhitungan
suara dilaksanakan secara bersamaan sesuai dengan masing-masing
wilayah pemilihan dan dihadiri oleh:
a. Calon Kepala Desa dan/atau saksi yang ditunjuk Calon Kepala Desa;
b. panitia pemilihan;
c. BPD yang terdiri dari ketua, wakil ketua dan anggota maksimal 3 (tiga)
orang;
 d. 1 (satu) orang perwakilan panitia pengawas tingkat kabupaten;
e. 1 (satu) orang perwakilan panitia pengawas tingkat kecamatan;
f. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang
kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan Corona Virus
Disease 2019 Desa; dan
g. 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari Lembaga
Kemasyarakatan Desa.
(2) Dalam hal terdapat unsur yang tidak hadir tidak membatalkan hasil
penghitungan suara.
(3) Pada saat penghitungan suara, Calon Kepala Desa dapat meninggalkan
tempat yang telah disediakan oleh panitia pemilihan tanpa menggugurkan
status yang bersangkutan sebagai Calon Kepala Desa dan tetap
bertanggungjawab terhadap proses pelaksanaan Pilkades.

BAB XIV
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Pasal 25
(1) Pemungutan suara dilaksanakan di Balai Desa ..............
Kecamatan .............. Kabupaten Situbondo.
(2) Jumlah bilik suara .... buah dengan ....... kotak suara.
(3) Pelaksanaan pemungutan suara dimulai pada pukul 00.00 WlB (setelah
situasi dan kondisi memungkinkan) dan diakhiri pada pukul 00.00 WlB.
(4) Pelaksanaan perhitungan suara dimulai pada pukul 00.00 WIB sampai
selesai
(5) Sebelum pemungutan suara dimulai Panitia Pemilihan membuka acara
secara resmi, dan membuka kotak suara, mengeluarkan dan meneliti
isinya, selanjutnya memastikan bahwa kotak suara dalam keadaan
kosong, serta mengunci dan menyegelnya bersama saksi-saksi calon.
(6) Setelah menerima kartu suara pemilih memeriksa/menelitinya, dan
apabila terdapat kerusakan, pemilih berhak meminta ganti surat suara
kepada Panitia.
(7) Panitia Pemilihan hanya mengganti surat suara rusak sebanyak-
banyaknya 1 (satu) kali.
(8) Pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya wajib membawa surat
undangan untuk ditukar dengan kartu suara.
(9) Pemberian suara untuk pemilihan dilakukan di dalam bilik suara yang
disediakan dengan mencoblos salah satu tanda gambar yang terdapat
pada surat suara.
(10) Kartu suara yang telah dicoblos, dilipat kembali dan dimasukkan ke
dalam kotak suara oleh pemilih.

Pasal 26
(1) Pemilih karena sakit, cacat badan, lanjut usia, jompo, tuna netra yang
telah hadir namun tidak mampu menggunakan hak pilihnya dapat
dibantu Panitia yang ditunjuk oleh pemilih.
(2) Panitia yang membantu Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
wajib merahasiakan pilihan pemilih.

Pasal 27
Setelah acara pemungutan suara selesai Panitia berkewajiban untuk:
a. Membuka kotak suara dan menghitung surat suara yang masuk.
b. Melaksanakan penghitungan suara dan mengumumkan hasilnya.
c. Menandatangani berita acara bersama calon dan saksi.

Pasal 28
(1) Calon yang mendapat suara terbanyak ditetapkan sebagai calon Kepala
Desa terpilih.
(2) Dalam hal Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak/sama
lebih dari 1 (satu) orang, maka yang ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa Terpilih berdasarkan banyaknya wilayah perolehan suara.
(3) Panitia wajib melaporkan hasil pemilihan pada BPD pada hari itu juga.
(4) Calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan keputusan BPD berdasarkan laporan dan berita acara
hasil perhitungan suara.
(5) Calon Kepala Desa terpilih dilaporkan oleh BPD kepada Bupati melalui
Camat untuk mendapatkan keputusan Bupati tentang pengesahan Kepala
Desa terpilih.

BAB XV
SAKSI

Pasal 29
(1) Seseorang dapat menjadi saksi apabila:
a. berusia sekurang-kurangnya 20 tahun dan setinggi-tingginya 50
tahun dengan dibuktikan KTP atau akta kelahiran;
b. menunjukkan surat mandat dari salah satu calon Kepala Desa yang
dibubuhi dengan meterai cukup;
c. setiap calon boleh menunjuk minimal .... orang saksi dan
maksimal ..... orang saksi;
(2) Saksi wajib mengikuti proses awal pemungutan sampai perhitungan
suara selesai.
(3) Saksi wajib menjaga kelancaran dan ketertiban proses pemungutan suara
dan perhitungan suara.
(4) Apabila saksi tidak dapat memenuhi/melanggar peraturan sebagai mana
pada ayat (1), (2), (3) maka saksi dinyatakan gugur.

BAB VI
BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pasal 30
(1) Besarnya biaya pelaksanaan pemilihan Kepala Desa .............. ditetapkan
oleh BPD Desa .............. atas usulan panitia pemilihan Kepala Desa.
(2) Besarnya Rencana Anggaran Biaya pemilihan Kepala Desa ..............
ditetapkan pada rapat Panitia Pemilihan tanggal .............. 20... (Rencana
anggaran biaya terlampir)
(3) Biaya pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diperoleh dari:
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa);
b. Bantuan dari Pemerintah Kabupaten Situbondo (APBD); dan/atau
c. Bantuan Pihak Ketiga;
 BAB XVII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 31
(1) Apabila ada kekeliruan dalam Tata Tertib ini akan ditinjau kembali.
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan diatur lebih lanjut
dengan mengacu Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2019 Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun
2015 Tentang Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan
Daerah Nomor 2 Tahun 2019 yang telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 10 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Situbondo Nomor 19 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan daerah Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa sebagaimana diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 2 Tahun 2019 tentang Perubahan
Peraturan Daerah Kabupaten SItubondo Nomor 9 Tahun 20125 tentang
Kepala Desa

Pasal 32
Tata Tertib pemilihan Kepala desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten
Situbondo berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal, …………….. 20...
Disetjui oleh, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......
BPD ....... KETUA,

Nama, tanda tangan & cap Nama, tanda tangan & cap
.......................................... ..........................................

Menhetahui,
Kepala Desa...............

Nama, tanda tangan & cap

..........................................