PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ALIMUDDIN UMAR

Jl. Teuku Umar No. 03, Telp (0728) 21651, Fax (0728) 21211, E-mail : rsuliwa@yahoo.co.id
Liwa, 34813

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

UNIT/RUANG : TANGGAL : BULAN : TAHUN :

N NAMA PETUGAS Keterangan

O PELUANG

Saat tiba dirumah sakit Sebelum mengolah Setelah mengoloah Sebelum melakukan Setelah melakukan
makanan makanan Pemorsian Makanan pemorsian makanan

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW Petugas yang
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk diobservasi dokter dan
1. tenaga kesehatan
lainnya.Observer
dilakukan selama 20
menit.

JUMLAH YA
JUMLAH TIDAK
JUMLAH
PELUANG
Jumlah HR dan HW ( Denum )
Jumlah HR,HW dan TD ( Num )
Keterangan :

1. Kolom HR,HW diisi Ya apabila dilakukan dan diisi di kolom TD apabila tidak dilakukan.
2. Jumlah Kolom HR dan HW dan TD adalah jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan.
3. Jumlah Kolom HR dan HW adalah jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan selama masa obsevasi.
4. HR : Hand Rub, Hand Wash, TD : Tidak Dilakukan.