PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ALIMUDDIN UMAR

Jl. Teuku Umar No. 03, Telp (0728) 21651, Fax (0728) 21211, E-mail : rsuliwa@yahoo.co.id
Liwa, 34813
FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

UNIT/RUANG : TANGGAL : BULAN : TAHUN :

NO NAMA PETUGAS Keterangan

PELUANG

Sebelum kontak dengan Sesudah kontak dengan Sebelum melakukan Setelah bersentuhan Setelah bersentuhan
pasien pasien prosedur aseptik dengan lingkungan dengan cairan tubuh
pasien pasien

HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW Petugas yang
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk diobservasi dokter
1. dan tenaga
kesehatan
lainnya.Observer
dilakukan selama 20
menit.

JUMLAH YA
JUMLAH TIDAK
JUMLAH PELUANG
Jumlah HR dan HW ( Denum )
Jumlah HR,HW dan TD ( Num )
Keterangan :

1. Kolom HR,HW diisi Ya apabila dilakukan dan diisi di kolom TD apabila tidak dilakukan.
2. Jumlah Kolom HR dan HW dan TD adalah jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan.
3. Jumlah Kolom HR dan HW adalah jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan selama masa obsevasi.
4. HR : Hand Rub, Hand Wash, TD : Tidak Dilakukan.