KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
PROVINSI MALUKU UTARA
Jalan Raya Rum, Tidore Utara, Kota Tidore Kepulauan – Maluku Utara 97823
Telepon (0921) 316 8687 (WhatsApp/WA only) PO. BOX 444
Laman https://bpmpmalut.kemdikbud.go.id, pos-el bpmpmalut@kemdikbud.go.id

BIODATA
Pelaksanaan Coaching Clinic Kepada Satuan Pendidikan untuk Mengakses Rapor
Pendidikan dan Implementasi PBD Satpen

Nama :
Keikutsertaan : Peserta/Panitia/Petugas *
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Nomor HP :
Email :
Instansi :
NPSN (untuk satuan pendidikan) :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
*) Coret yang tidak perlu

………………………, ………….. Juni 2023

Peserta/Panitia/Petugas*,

----------------------------------
NIP.