1.

Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap
satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari
unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar
unit-unit yang setingkat kemampuannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam merujuk pasien ke institusi yang
lain.
3. Kebijakan 1.

4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Prosedur 1. Informed consent
2. Ambulance
3. Blanko rujukan

6. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan informasi pada pasien/ keluarga bahwa

pasien perlu dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
lengkap.
2. Petugas meminta persetujuan pasien/keluarga pasien dengan
menandatangani informed consent.
3. Petugas menyiapkan surat rujukan dan memastikan
kelengkapan pengisian blanko rujukan.
4. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil (dalam rujukan

1dari3
 emergency)
5. Petugas menyiapkan sarana transportasi (ambulance) pada
rujukan emergency.
6. Petugas memeriksa kembali kelengkapan peralatan yang
diperlukan dalam proses rujukan.

7. Bagan Alir
Petugas menginfokan pada
pasien bahwa pasien perlu
dirujuk

Petugas meminta Petugas menyiapkan surat

persetujuan pasien rujukan

Petugas menyiapkan Petugas memastikan kondisi

sarana transportasi pasien dalam kodisi stabil

Petugas memeriksa kembali

kelengkapan peralatan yang
diperlukan

8. Ha-hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit Terkait Ruang tindakan

10. Dokumen terkait 1. Form rujukan

2. Informed Consent

11. Rekam historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
perubahan
diberlakukan

2dari3
3dari3