SURAT PERNYATAAN

MEMBAWA KELUARGA SAAT MENJALANI STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dianidza Arodha

Universitas : Universitas Islam Negeri Raden Fatah Palembang
Program Studi : Doktor Peradaban Islam
Nomor Induk Beasiswa : PG-05-222-0004977

dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa benar anggota keluarga bernama Ahmad Fathoni Rohman dan Shanuna
Syifaur Rohman mengikuti saya tinggal di lokasi saya studi saat ini di Kirana
South ARQ Blok E No. 3 Jl. Sukosari 2 RT: 15 RW: 05, Talang Kelapa Kec.
Alang-Alang Lebar, Kota Palembang, Sumatera Selatan, Kode Pos 30153.
2. Saya akan melaporkan kepada Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP)
apabila ada anggota keluarga saya yang tidak lagi ikut serta dengan saya di
lokasi studi saya.
3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, saya bersedia menyetorkan penggantian dana untuk kerugian
Negara tersebut ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dantidakdi bawah tekanan pihak mana pun.

Pembuat Pernyataan, Mengetahui,

Palembang, Ketua RW/pejabat setara setempat

Dianidza Arodha _____________________________