同意書 SURAT PERSTUJUAN

以下の内容に同意し署名いたします。
Saya bertandatangan dibawah ini,

保証人(保護者)Nama penjamin(orang tua) : ASEP MIPTAHUL ROJAK

出生地、生年月日 Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 30 Oktober 1987
住所 Alamat Tinggal : Kp. Datarlega Rt/Rw 002/001 Desa Hegarsari
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
本人氏名 Nama anak : SITI RUWINDA

出生地、生年月日 Tempat, Tanggal Lahir : Cianjur, 07 Oktober 2000

住所 Alamat Tinggal : Kp. Datarlega Rt/Rw 002/001 Desa Hegarsari
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
インターンシップで日本へ行くことに同意します。また、インターンシップで実習先の受け入れ施設又
は病院より、再度、介護技能の向上教育をさせたい要望があれば、保証人(保護者)本人は、介護技能実習生
として同一施設又は病院へ行くことに同意いたします。
Saya setuju untuk anak saya pergi Internship ke Jepang. Dan jika ada permintaan dari Perusahaan
penerima Internship untuk memberikan pendidikan peningkatan keterampilan asuhan keperawatan, orang tua
dan anak setuju untuk pergi ke perusahaan yang sama sebagai peserta magang keperawatan.

Cianjur,14 April 2023

両親 Orang Tua

署名
(ASEP MIPTAHUL ROJAK)