PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa tanggal 29 September tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti. Amd;Keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama :

NO Nama Barang Merk/Tipe Ket

1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/Mas-02

2 Metrisis Analog Body Measuring MBMT-01
Tape
3 Metrisis Analog Infantometri Board MAIB-02 1 Unit Antropometri
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale MDBS-02B
02
5 Metrisis Analog Infantometri Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale MDWS-02B
Bluetooth

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabir, 29 September 2023

Pihak I Pihak II
Kepala UPTD Puskesmas Kabir Ketua Kader

Lina Sugiarti Amd;Keb

NIP: 19830517 20001 2 012 NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Yeheskiel Kerhom

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bukit Mas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 02
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Aser Pering

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Madar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 03
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Sudirman Subang

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Pandai
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 04
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Sanusi Harun

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Baolang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 05
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Rahmat Ali Kari

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Munaseli
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 06
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Muhammad Abdullah

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Bana
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 07
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dominikus Weni Sali

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Helangdohi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 08
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABIR
JL. SIR LALANG. E - Mail : puskesmaskabir22@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini…..tanggal…juli tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : Lina Sugiarti A.md.keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Kabir
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Haris Wono

Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Lianglolong
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima dari
pihak pertama barang Antropometri Kit :

N Nama Barang Merk/Tipe Kode

o
1 Metrisis Analog Stadiometer 02 Metrisis/MAS-02
2 Metrisis Analog Body Measuring Tape MBMT-01 09
3 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
4 Metrisis Digital Baby Weight Scale 02 MDBS-02B
Bluetooth
5 Metrisis Analog Infantometer Board MAIB-02
6 Metrisis Digital Weight Scale 02 Bluetooth MDWS-02B

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KABIR, ……………………………….2023

PIHAK I PIHAK II

Lina Sugiarti,A.Md.Keb
NIP.19830517 200501 2 012 (…………………………………..)